張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》最早記載痛經(jīng)，在歷代醫(yī)家的相關(guān)著作與臨床實踐中均對該病的病因、病機進(jìn)行科學(xué)、合理、有效的歸納，病位主要位于胞宮、沖任，以“沖任氣血不調(diào)，不通則痛，不榮則痛”為主要病機，有寒、熱、虛、實之別[1]。原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)在婦產(chǎn)科中屬常見、多發(fā)疾病。近年來，人們生活水平的提升，女性不健康的生活習(xí)慣多樣化發(fā)展，PD發(fā)病率也逐漸遞增。有調(diào)查研究表明，雖然痛經(jīng)是女性最常見的癥狀，但卻有高達(dá)90.0%的女性曾有因月經(jīng)期腹痛入院就診的經(jīng)歷，有顯著的地域性特征，且不同人種的發(fā)生情況也各種不相同[2]。有文獻(xiàn)報道，中醫(yī)穴位敷貼作為臨床醫(yī)學(xué)中常見的護(hù)理方法之一，在緩解PD疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量和提升治療效果等方面均有良好的效果[3]。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，在婦產(chǎn)科及相關(guān)部門積極配合的基礎(chǔ)上抽取200例PD病人進(jìn)行臨床試驗，探討中醫(yī)穴位敷貼在PD治療期間的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2016年10月—2018年10月我院婦產(chǎn)科收治的200例PD病人，所有參與者均按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]和西醫(yī)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編的《婦產(chǎn)科學(xué)(第5版)》[5]中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合西醫(yī)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯血瘀型痛經(jīng)診斷要求者；②年齡≤45歲的未婚或已婚未孕者；③最近90 d內(nèi)未接受痛經(jīng)相關(guān)治療者(藥物治療除外)；④愿意接受、支持以及積極配合中醫(yī)穴位敷貼干預(yù)；⑤知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)西醫(yī)診斷確診為盆腔炎、子宮肌瘤以及子宮內(nèi)膜異位等引起的痛經(jīng)者；②月經(jīng)不定期者；③治療前30 d內(nèi)服用避孕藥者；④有心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病以及精神病者。兩組病人年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)病程(年)西藥組 10025.47±2.507.12±2.01中醫(yī)穴位敷貼組10024.97±2.477.15±2.20t值1.423—0.101P0.156 0.920

1.2 研究方法

按隨機數(shù)字表法(random number table method，RNTM)把樣本含量輸入JMT JFX簡明統(tǒng)計系統(tǒng)，在得出隨機數(shù)字表后按合格病例進(jìn)入試驗時的先后順序進(jìn)行隨機數(shù)字對應(yīng)分為西藥組和中醫(yī)穴位敷貼組，兩組均按1∶1的比例進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各100例。

1.2.1 治療方法

中醫(yī)穴位敷貼組均在準(zhǔn)確掌握100例PD病人的具體病情的基礎(chǔ)上按中國中醫(yī)藥出版社出版的《針灸治療學(xué)(2005年)》[6]中與氣滯血瘀型痛經(jīng)有關(guān)的取穴方法進(jìn)行取穴：經(jīng)前期取次髎、關(guān)元、歸來、地機；經(jīng)后期取病人的脾俞、腎俞、足三里；經(jīng)期取肝俞、膈俞、三陰交、血海。上述穴位除關(guān)元穴單選外，其他穴位均選雙側(cè)，具體治療操作方法與療程根據(jù)100例PD病人病情而定。西藥組則主要采用西藥治療。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 西藥組

采用常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.2 中醫(yī)穴位敷貼組

采用中醫(yī)穴位敷貼護(hù)理。①情志護(hù)理：貼藥前針對病人可能存在的各種不良情緒，如緊張、焦慮、抑郁、恐懼等進(jìn)行科學(xué)、合理、有效地疏導(dǎo)，向其講述中醫(yī)穴位敷貼護(hù)理的優(yōu)勢及具體敷貼方法與操作流程，向其闡述中醫(yī)穴位敷貼的臨床療效；在開展各項中醫(yī)穴位敷貼護(hù)理前，針對護(hù)理需求，做好相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)防措施，消除病人疑慮，使其積極面對臨床治療。②用藥前護(hù)理：敷貼時間控制在每次3～4 h，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度適當(dāng)減少敷貼時間，并以去藥后局部有小水泡或有熱痛感為宜。③飲食干預(yù)：平時飲食應(yīng)多樣化，不可偏食，敷貼后，指導(dǎo)其多食清淡、易消化的食物，盡量避免食生、冷、硬以及辛辣食物；盡量減少或杜絕煙、酒以及不利于PD康復(fù)的海產(chǎn)品；對患有寒喘者應(yīng)多食營養(yǎng)豐富的偏溫性食物，如黨參燉雞；對熱哮者則多食絲瓜、冬瓜、黃瓜等以促進(jìn)腸道通暢，多食薺菜、香菜、胡蘿卜、佛手、生姜等具有理氣活血的蔬菜、水果；對身體虛弱、氣血不足者可適當(dāng)補充雞、鴨、魚、雞蛋、牛奶、動物肝腎、魚類、豆類等具有補氣、補血、補肝腎的食物。④皮膚護(hù)理：在撤除敷貼后及時將皮膚清洗干凈和保持皮膚清潔，適當(dāng)洗澡(避免搓洗)，洗澡結(jié)束及時用毛巾吸干相應(yīng)穴位上多余的水分，對密集小皰無需處理，且注意避免摩擦和防止破潰；對水皰較大者，及時進(jìn)行消毒處理，處理結(jié)束后保持水皰周圍干燥和預(yù)防感染，待結(jié)痂后再進(jìn)行藥物敷貼。⑤綜合調(diào)養(yǎng)：所有中醫(yī)穴位敷貼組病人均應(yīng)按照PD的中醫(yī)病證及寒、熱、虛、實等情況，并結(jié)合個體體質(zhì)狀況綜合分析、實施綜合調(diào)養(yǎng)，敷貼期間注意休息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極等。確保病人早日康復(fù)和及早投入正常的生活、學(xué)習(xí)和工作中。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 痛經(jīng)分度及程度評分

痛經(jīng)分度評分標(biāo)準(zhǔn)均按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(1993年)》[4]相關(guān)規(guī)定制定，詳見表2。輕度為經(jīng)期或前后有顯著小腹疼痛，但無全身癥狀，疼痛癥狀積分5～<8分；中度為經(jīng)期及前后小腹疼痛難忍，需用止痛措施干預(yù)，疼痛癥狀積分8～<13分；重度為期及前后小腹疼痛難忍，坐臥不安，且影響正常生活、學(xué)習(xí)和工作，經(jīng)止痛措施后無顯著療效，疼痛癥狀積分13～15分。

表2 痛經(jīng)分度評分標(biāo)準(zhǔn) 單位：分

1.3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈為治療后疼痛評分降至0分，腹痛、嘔吐等全部消失，停藥90 d內(nèi)為發(fā)生痛經(jīng)；顯效為治療后疼痛評分降低1/2及以下，腹痛顯著減輕，嘔吐、惡心等好轉(zhuǎn)，基本可不服止痛藥；有效為治療后疼痛評分降低1/2～3/4，腹痛減輕，其他癥狀略有好轉(zhuǎn)，服止痛藥有效；無效為腹痛、嘔吐、惡心等癥狀均改善。疼痛評分均采用視覺模擬(VAS)評分(0～10分)，共10條目，每個條目1分，總分合計10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為中度疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[7]。以上臨床療效指標(biāo)均由護(hù)士長及主治醫(yī)生進(jìn)行評價。

1.3.3 中醫(yī)癥候評價

療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，療效指數(shù)≥90%為痊愈，70%≤療效指數(shù)<90%為顯效，30%≤療效指數(shù)<70%為有效，療效指數(shù)<30%為無效。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(1993年)》[4]中與痛經(jīng)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)制定癥候評價與評分標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥候總分為各中醫(yī)單項癥狀分值之和，中醫(yī)單項癥狀評分見表3。

表3 中醫(yī)單項癥狀評分

1.3.4 生活質(zhì)量評價

生活質(zhì)量評分均根據(jù)“世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定表中文版介紹及其使用說明”[8]相關(guān)的規(guī)定制定與執(zhí)行，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域5個維度，均采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)進(jìn)行評定，每個維度含4個條目，共20個條目，每個條目5分，滿分100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好，以上臨床療效指標(biāo)均由護(hù)士長及主治醫(yī)生進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床療效比較

中醫(yī)穴位敷貼組的臨床療效高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.737，P=0.009)，詳見圖1。

圖1兩組病人臨床療效比較

2.2 兩組病人治療前后單項癥狀評分比較(見表4)

癥狀 組別例數(shù)治療前治療后t值P小腹脹痛,拒絕按壓西藥組1007.08±2.235.07±1.205.140.04中醫(yī)穴位敷貼組1007.12±2.173.14±0.35經(jīng)期血量少西藥組891.97±0.670.91±0.706.170.03中醫(yī)穴位敷貼組921.67±0.660.37±0.54經(jīng)行不暢西藥組931.88±0.570.97±0.645.740.04中醫(yī)穴位敷貼組821.85±0.500.52±0.31紫暗、有血塊,血塊排出后疼痛減弱西藥組1003.15±0.962.12±0.716.110.03中醫(yī)穴位敷貼組1003.14±0.871.02±0.73經(jīng)期前乳房脹痛西藥組882.15±0.871.64±0.676.810.02中醫(yī)穴位敷貼組852.13±0.810.97±0.45舌質(zhì)紫暗或有瘀點西藥組911.97±0.641.05±0.345.450.04中醫(yī)穴位敷貼組921.92±0.610.34±0.12脈弦西藥組972.11±0.671.67±0.477.120.01中醫(yī)穴位敷貼組932.14±0.730.97±0.14

2.3 兩組病人治療前后疼痛分度評分、VAS評分和中醫(yī)證候總分比較(見表5)

組別例數(shù) 疼痛分度評分 治療前治療后 VAS評分 治療前治療后 中醫(yī)證候總分 治療前治療后西藥組10011.62±2.716.78±1.238.57±1.754.78±1.2017.05±3.4412.54±2.11中醫(yī)穴位敷貼組10011.55±2.433.11±0.548.52±1.502.14±0.6717.47±2.8510.02±1.03t值0.19227.3200.21719.209-0.94010.733P0.8480.0000.8290.000 0.3480.000

2.4 兩組病人生活質(zhì)量評分比較(見表6)

組別環(huán)境領(lǐng)域心理領(lǐng)域生理領(lǐng)域社會關(guān)系領(lǐng)域獨立性領(lǐng)域西藥組 72.47±10.4778.14±11.1377.97±11.6579.78±12.9175.57±12.32中醫(yī)穴位敷貼組87.41±10.0587.55±10.9189.34±10.0486.41±12.9786.26±11.37t值-7.491-9.456-5.877-8.802-11.126P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組病人治療后痛經(jīng)程度比較(見表7)

表7兩組病人治療后痛經(jīng)程度比較單位：例

組別 例數(shù)重度中度輕度西藥組 100195130中醫(yī)穴位敷貼組100215425

注：χ2=0.20，P=0.99。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，PD的發(fā)生與先天稟賦不足、沖任未充或氣血不足、沖任失榮或肝腎不足、精血虧少或腎氣不足，虛寒內(nèi)生或肝郁氣滯等息息相關(guān)?！侗静菥V目》有記載：女子，陰類也，以血為主。其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕。月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)[9]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度來看，痛經(jīng)的部位主要位于胞宮、沖任，其變化與氣血有關(guān)。當(dāng)氣血滯瘀寒氣凝結(jié)于胞宮或氣血虛弱時，胞宮則會出現(xiàn)氣血不暢，這就是PD不通則痛的根本原因[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為痛證貫穿于PD始終，故在臨床治療常重視對胞宮、沖任、腎天葵等的氣血調(diào)養(yǎng)，以達(dá)到陰陽平衡和內(nèi)環(huán)境平衡的目的。

本研究兩組病人在予以不同的治療方式和護(hù)理方式干預(yù)后，其各項臨床指標(biāo)均存在一定差異。如中醫(yī)穴位敷貼組(99.0%)的臨床療效高于西藥組(91.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，本研究在準(zhǔn)確掌握中醫(yī)穴位敷貼組具體病情的基礎(chǔ)上予以“疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理沖任”之法。據(jù)《采艾編》中記載“關(guān)元、小腸募、三陰任脈之會，為女子蓄血之處”，因此在針刺時選用關(guān)元穴作為常用穴位之一。關(guān)元穴作為人身元陰元陽關(guān)藏之地，對生養(yǎng)子息與陰陽和合至關(guān)重要。近年來，大量中醫(yī)臨床案例也證實，痛經(jīng)治療中選用關(guān)元穴不僅能有效的貫通足三陰經(jīng)氣，還能有效地發(fā)揮調(diào)沖任、固胞宮、培腎氣與和陰陽之功。張煜等[11]通過向子宮卵巢內(nèi)注入辣根過氧化物酶(HRP)后發(fā)現(xiàn)在胸11～腰4節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)可見標(biāo)記細(xì)胞，而湯小敏等[12]也指出，腰1～6節(jié)段的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)也出現(xiàn)了標(biāo)記細(xì)胞，這說明關(guān)元穴與子宮存在某種密切的聯(lián)系，從某個角度也可將其解釋為關(guān)元穴可治療與子宮相關(guān)的疾病。當(dāng)然近年來的相關(guān)研究數(shù)據(jù)更證實關(guān)元穴對垂體-性腺功能有一定的促進(jìn)作用。次髎是泌尿生殖系統(tǒng)與大、小腸分野支出，為足太陽膀胱經(jīng)俞穴，位于第二骶后孔。有文獻(xiàn)報道，由于次髎與腎、膀胱、督脈等的關(guān)系密切，因此常作為婦科及泌尿生殖疾病的效穴，其功能為調(diào)經(jīng)止痛、理氣活血[13]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實，由于次髎穴內(nèi)分布著較多的第二骶神經(jīng)后支，而通過刺激骶神經(jīng)既能起到調(diào)節(jié)、抑制和降低子宮內(nèi)膜與血液中的人前列腺素F2a(PGF2a)含量，繼而有效地緩和子宮的強烈性收縮和降低宮腔內(nèi)亞，使痛經(jīng)得以解除或終止[14-15]。故本研究中中醫(yī)穴位敷貼組選擇次髎作為基本治療穴位之一，本研究發(fā)現(xiàn)通過深刺次髎可有效地觸及盆腔神經(jīng)叢，使盆腔內(nèi)的相應(yīng)臟器功能得到有效調(diào)節(jié)，繼而有效解除子宮平滑肌的痙攣。當(dāng)然除了以上虛偽外，本研究還選取了歸來、地機、脾俞、腎俞、足三里、肝俞、膈俞、三陰交、血海等穴位，并在此基礎(chǔ)上實施藥物敷貼，諸穴相合，可共奏行氣解郁、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之效。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)穴位敷貼組的環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域以及獨立性領(lǐng)域等生活質(zhì)量評分均高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。穴位敷貼隸屬針灸學(xué)，是灸法的延伸，結(jié)合當(dāng)前穴位敷貼的應(yīng)用情況來看，該種方法在用藥上常采用具有較強刺激性與芳香走竄特性的藥物，這種療法方便、效果顯著和價格低廉而使其在中醫(yī)外治法中廣泛應(yīng)用[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，絕大多數(shù)中藥可通過皮膚吸收，然后在角質(zhì)層和表皮深層轉(zhuǎn)運被吸收，進(jìn)入動脈通道[17]。本研究通過中醫(yī)穴位敷貼護(hù)理干預(yù)，能直接將藥物作用于體表穴位，活血化瘀、加速血液循環(huán)。另外，本研究在中醫(yī)穴位敷貼護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上還結(jié)合PD病人的具體病情予以飲食干預(yù)、綜合調(diào)養(yǎng)等護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，其效果較好。

綜上所述，穴位貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，用水、醋、酒、蛋清、蜂蜜、藥液甚至唾液(生姜汁)調(diào)成糊狀或用黃醋、米飯、棗泥制成軟膏、丸劑或餅劑等直接貼敷于相應(yīng)穴位、患處的中醫(yī)療法，屬無創(chuàng)痛穴位療法范疇。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)穴位敷貼能有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量及臨床效果。