糖尿病是由于人體內(nèi)胰島素分泌不足或無法有效利用胰島素而導致血液中葡萄糖水平升高的一種慢性疾病[1-2]。鑒于目前的醫(yī)療水平尚無法完全治愈糖尿病，改善生活方式仍是控制這種慢性疾病的主要方式。因此，專業(yè)的護理及自我管理對于維持和促進糖尿病病人的健康尤為關鍵[3]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐漸成為糖尿病的重要防治場所，其服務對象和功能逐漸明晰，已初步具備集預防、監(jiān)測、康復于一體的管理功能。本研究通過對糖尿病社區(qū)護理的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢進行綜述，旨在為完善社區(qū)護理工作內(nèi)容提供參考。

1 社區(qū)護理概述

社區(qū)護理是綜合公共衛(wèi)生學與專業(yè)護理學理論，以健康為中心，需求為導向，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標的一種連續(xù)性護理服務。其實施主體是以社區(qū)護士為主的多元化全科醫(yī)生團隊，服務內(nèi)容以疾病防治、基礎保健、健康教育、家庭訪視等為主[4]。社區(qū)護理最早起源于英國，我國于20世紀50年代開展社區(qū)保健工作[5]。從2009年起，我國開始實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病糖尿病管理項目[6]，對糖尿病病人長期血糖控制具有重要意義。

2 開展糖尿病社區(qū)護理服務的必要性

2.1 糖尿病患病率逐年上升

在經(jīng)濟快速發(fā)展、生活習慣改變、慢性病低齡化及人口老齡化等多種因素的影響下，我國糖尿病流行形勢十分嚴峻。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)發(fā)布的第8版糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，當前全球共有4.25億例成人(20～79歲)糖尿病病人，其中中國成人糖尿病病人達1.14億例，居世界首位，預計到2045年將增至1.20億例[7]。同時，近10年的3次大型流行病學調查顯示，我國糖尿病的未診斷率為60%～70%，知曉率、治療率和控制率不容樂觀[8]，遠低于歐美國家[9]，這意味著在未來由糖尿病并發(fā)癥引起的非計劃性再住院、殘疾和過早死亡都可能會增加該疾病的間接成本，對國家經(jīng)濟產(chǎn)生負面影響。綜上所述，我國糖尿病防治工作任重道遠。作為一種經(jīng)濟、有效的健康維持和促進方法[10]，開展以慢性病危險因素控制為主的社區(qū)健康教育與健康促進工作勢在必行。

2.2 社區(qū)居民對糖尿病的防治需求

現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民以社區(qū)居住模式為主，且現(xiàn)代家庭多為小型化結構，功能逐漸弱化，無法為糖尿病病人提供日常所需的照料。社區(qū)糖尿病病人健康管理參與度低、規(guī)范化不足以及對于疾病自我管理需求的迫切性強，會使他們比一般社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診[11-14]。有調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)糖尿病護理需求主要集中在數(shù)據(jù)采集、血糖監(jiān)測、用藥干預和健康教育等方面[15]。在病人主動需求的促進下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐漸承擔起了轄區(qū)內(nèi)糖尿病病人早期發(fā)現(xiàn)、治療、指導和管理等一系列工作。

2.3 國家政策的導向與扶持

近年來，我國政府將基本公共衛(wèi)生服務等均作為社會發(fā)展和人民共享改革成果的發(fā)展目標[16]，不斷建立健全的公共衛(wèi)生服務體系。2009年頒布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[17]中提倡，要大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；在我國慢性病高發(fā)的嚴峻形勢和國外先進經(jīng)驗的啟發(fā)下，《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均提出了“實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”的任務要求，并明確了“降低重大慢性病過早死亡率”的發(fā)展目標[18]；《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[19]文件要求推動糖尿病等慢性疾病由治療轉向健康管理。在社區(qū)開展糖尿病護理服務是對國家關于慢性病防控與慢性病管理政策的積極響應與有效踐行，作為慢性病病人的主要照顧者、咨詢者、教育者及管理者,護士角色在社區(qū)糖尿病管理中不可或缺。

3 糖尿病社區(qū)管理模式

3.1 多學科團隊管理模式

糖尿病的防治是一項精細而復雜的工程，需要多部門、多學科、多環(huán)節(jié)的協(xié)調合作。20世紀90年代，美國醫(yī)學研究中心學者Wagner[20]提出的多學科團隊管理理念被正式運用到慢性病病人的管理中。國外糖尿病多學科護理團隊對醫(yī)院及社區(qū)糖尿病病人的管理初見成效，澳大利亞、加拿大等國已將其納入初級保健衛(wèi)生事業(yè)[21]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務扎實推進和分級診療改革的有序開展，我國糖尿病社區(qū)管理也由傳統(tǒng)的全科醫(yī)生管理轉變?yōu)閷？漆t(yī)生、社區(qū)護士、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等參與的多學科團隊管理。研究表明，實施多學科團隊服務模式護理干預，能夠穩(wěn)定病人病情，提高自我管理水平和生活質量，降低再住院率[22]。

3.2 家庭護理管理模式

家庭護理管理模式提倡由家庭扮演教育者、支持者和協(xié)調者的角色，增強病人及家屬的健康意識，幫助糖尿病病人改變不良生活習慣，增強自我管理能力，改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[23]。國外一項關于糖尿病家庭干預的研究發(fā)現(xiàn)，配偶或女性作為照顧者參與到家庭護理當中會對病人的血糖改善起到積極影響[24]。雖然多數(shù)研究都側重于證實家庭支持對糖尿病病人產(chǎn)生的正向作用，但面對疾病時，家庭成員在情感、認知和行為方面也會受到影響，特別是當家庭任務超負荷時，家庭糾紛可能會導致病人無法獲得相應的照護[25]。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動干預模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動干預模式是一種多部門合作的疾病管理模式，也是社區(qū)保健范圍的拓展和健康管理方式的轉型之策。其中，廣泛輻射的社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為連接綜合醫(yī)院與家庭的紐帶，可以有效避免病人出院后出現(xiàn)護理干預脫節(jié)的現(xiàn)象。社區(qū)護士作為在各個環(huán)節(jié)溝通協(xié)調的關鍵角色，其糖尿病知識水平、護理實踐技術和健康指導能力直接關系到疾病管理的效果。現(xiàn)階段由于存在補償機制不明確、三方信息阻滯、關鍵角色和崗位缺如等問題，我國尚未形成本土化的、可供借鑒的、成熟的互動干預模式，需要進一步探索更加清晰的服務路徑[26]。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)遠程管理模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)普及率的提高，利用新興的信息傳播與互動方式實現(xiàn)護患溝通和及時反饋，進而促進社區(qū)糖尿病病人自我管理有效性的優(yōu)勢得以展現(xiàn)。相比于傳統(tǒng)的電話、短信隨訪，互聯(lián)網(wǎng)移動平臺具有即時性強、獲取便捷、交互體驗良好等優(yōu)勢。以大數(shù)據(jù)和云平臺為導向，計算機系統(tǒng)和手機應用程序為載體的糖尿病智能化管理方式將會是未來研究的主要趨勢，而個性化定制是推進遠程和移動式干預的關鍵點和著力點[27]。在今后的發(fā)展中，如何解決老年病人對于移動設備的接受程度有限、信息采集時保障病人知情同意及信息安全等問題將會是繼續(xù)開展互聯(lián)網(wǎng)遠程管理面臨的挑戰(zhàn)。

3.5 授權理論干預模式

授權是指病人的知識、技能、態(tài)度和自我意識影響其自身行為，以提高其生活質量的過程[28]?！吨袊悄虿∽o理及教育指南》提到，教育的目的不只是傳授知識與技能，改變病人行為才是教育的最終目標[29]。相比于傳統(tǒng)的健康教育，授權教育的目的是使病人個體具有控制感,更易進行自我決策和自我管理。有研究表明，影響糖尿病病人授權能力的因素來自年齡、性別、癥狀的數(shù)量、宗教信仰、情感和家庭支持等多個方面[30-31]，提示醫(yī)務人員在進行社區(qū)干預時應根據(jù)病人的生理、心理及社會支持等多方面評估結果來制定管理計劃。

4 糖尿病社區(qū)護理的主要內(nèi)容

4.1 飲食護理

醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的基石，飲食會對糖尿病的病情變化造成很大影響。傳統(tǒng)的飲食護理主要包括傳統(tǒng)細算、手法測量和主食固定等[32]，這些側重于食譜設計的方法存在忽略脂肪因子、熱量計算復雜等缺陷，容易造成病人營養(yǎng)失衡[33]。當下科學的糖尿病飲食更加提倡以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食模式，尊重病人的飲食習慣及喜好，而不是給出特定的飲食處方。但是常規(guī)的門診隨訪和健康教育很難幫助病人合理定制個人飲食計劃，采用社區(qū)護士與注冊營養(yǎng)師聯(lián)合干預模式能夠給予他們科學的飲食指導，提高飲食治療依從性[34]。隨著智能手機的普及，移動醫(yī)療APP憑借其智能便捷的特點也逐漸應用到社區(qū)糖尿病飲食管理中。邢磊[35]設計的糖尿病飲食APP能夠收集、利用病人信息，并結合其飲食偏好自動生成食譜；Wei等[36]運用APP對飲食治療問題直接進行識別、評估，并給出處理方案，病人還可接受糖尿病護理專家、社區(qū)醫(yī)生和營養(yǎng)師的在線指導。這些新興的飲食護理途徑不僅保證了病人飲食信息記錄的準確性，而且能夠促使他們主動調整飲食結構，在保證需求的同時也提高了社區(qū)護士的工作效率。

4.2 心理護理

病情控制困難、經(jīng)濟狀況不佳、缺乏支持或孤獨等因素都有可能使病人產(chǎn)生糖尿病管理的“倦怠”[37]，使用特定的心理治療方法已成為支持病人自我管理的常見工具。然而，僅僅由心理學和行為改變管理專家提供干預措施成本過高，并且他們?nèi)狈I(yè)的糖尿病知識[38]。1990年和2004年英國政府頒布的《全科醫(yī)生合同規(guī)范》中提到，初級醫(yī)療保健人員必要時可以在專業(yè)服務的支持下承擔管理疾病的責任[39]。有證據(jù)表明，糖尿病專科護士接受動機訪談(motivational interviewing，MI)和認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)培訓可顯著改善1型糖尿病病人血糖控制水平[40]。所以在社區(qū)護理的過程中，護理人員可以與全科醫(yī)生、心理咨詢師團隊合作，注意識別病人的疾病態(tài)度和負面感受，幫助他們適應角色，增強抗壓能力，在社區(qū)人文環(huán)境的感染下充分發(fā)揮自身主觀能動性。開展團體輔導、放松訓練、心理咨詢等綜合性心理干預措施可以改善糖尿病病人的心理健康狀況[41]；社區(qū)護理人員也可鼓勵病人參與社交活動并建立積極、正確的態(tài)度，支持和鼓勵病人之間互相分享經(jīng)驗，增強自我護理和與治療團隊合作的動力[42]。

4.3 運動護理

1990年，美國糖尿病協(xié)會(ADA)正式宣布把運動作為糖尿病病人，特別是2型糖尿病病人的綜合管理手段之一。運動能夠調節(jié)血糖代謝和增強胰島素敏感性，減少并發(fā)癥，且運動療法的安全性已得到證實[43]。為了提高病人參與運動的積極性與依從性，社區(qū)護理人員研究出了適應不同運動能力、不同運動喜好人群的運動護理方案。羅佳彬等[44]利用移動智能手環(huán)記錄2型糖尿病病人運動步數(shù)，保證了病人每日的有效運動量；邢建紅等[45]在既往推薦的糖尿病運動治療應在以有氧運動為主的基礎上增加彈力帶力量訓練，結果顯示：與單純進行有氧運動相比，力量訓練在改善血糖、血脂方面均有優(yōu)勢。此外，將中醫(yī)傳統(tǒng)運動八段錦加入糖尿病病人的日常鍛煉中，可以通過調節(jié)機體的臟腑、氣血、陰陽平衡調節(jié)血糖[46]。應注意的是：運動指導干預措施雖可以提高糖尿病病人疾病控制的有效性，但也會在一定程度上增加社區(qū)醫(yī)務人員勞動時間和健教場地占用的支出成本，并且需要專業(yè)康復醫(yī)學人員進行科學的技術指導。社區(qū)護理人員在關注運動方式的同時，還應關注運動環(huán)境的宏觀管理，提醒病人選擇合適的鞋類、器材、場所等，預防足潰瘍和跌倒發(fā)生[47]。

4.4 用藥護理

目前用于糖尿病病人治療的藥物種類較多，胰島素皮下注射也十分常見，糖尿病病人在居家治療過程中容易發(fā)生藥物不良反應和胰島素注射不規(guī)范等問題。關于藥物不良反應的問題，社區(qū)干預通常采用針對性的用藥指導，為病人講解各種藥物的藥理作用、用法、用量和藥物聯(lián)用等相關知識；在治療過程中為病人介紹各種藥物使用后可能出現(xiàn)的不良反應、預防方法和發(fā)生不良反應后的處理方法；根據(jù)病人的年齡對用藥量進行調節(jié)，降低低血糖的發(fā)生率[48]。也有研究者在此基礎上進行了進一步探索，如黎海凌等[49]針對社區(qū)老年病人實施用藥“知-信-行”教育活動，由社區(qū)工作人員、高校師生及三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)生共同參與，取得了良好效果；有條件的社區(qū)或者家庭還可以給病人配備智能藥盒，教育家庭成員督促病人準確、按時、規(guī)律服用藥物，提高合理用藥水平。針對社區(qū)糖尿病病人胰島素注射行為不規(guī)范的問題，護士的健康教育重點則在于完善其相關知識體系，重視操作技能的規(guī)范性，保證病人出院后也能得到高質量護理。俞瀅等[50]已證實在社區(qū)糖尿病管理護士的主導下設立糖尿病教育門診對病人進行注射技能的規(guī)范化教育與管理，其注射技能、注射部位皮膚不良反應和血糖控制情況優(yōu)于教育前。

5 小結與展望

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進和醫(yī)療資源的重新分配,護理工作范圍日益擴大，其職責與功能遠遠超出了傳統(tǒng)領域。糖尿病的治療和管理需要長期甚至終生醫(yī)療服務，社區(qū)護士的糖尿病相關知識水平直接決定了病人教育管理的效果。由于受到觀念、人員、制度等多重因素的影響，我國社區(qū)護理仍處于探索性研究階段，存在護理服務核心不明晰、開展形式單一、護士角色模糊等不足。建議積極借鑒先進經(jīng)驗，培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護理人才，發(fā)掘社區(qū)干部、醫(yī)學生和志愿者等潛在力量，為糖尿病病人提供更高質量的護理服務。