玻璃體切除硅油眼內(nèi)填充術(shù)是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離十分有效的手術(shù)方法，但嚴(yán)重的眼球破裂傷、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等疾病，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后易導(dǎo)致硅油依賴眼[1]。硅油長(zhǎng)時(shí)間在眼內(nèi)存留可引起并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜變性、硅油乳化等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人再次失明[2]。應(yīng)用折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)植入術(shù)治療硅油依賴眼，可長(zhǎng)期頂壓視網(wǎng)膜，維持眼球正常形態(tài)和眼壓，減少并發(fā)癥[3]。

1 病例資料

回歸性分析2018年9月以來(lái)在我科施行折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)病人5例5眼。其中男4例，女1例；年齡26～44歲，平均32歲；視力：無(wú)光感2眼，光感不確定1眼，眼前手動(dòng)1眼；術(shù)前眼壓6～30 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)，平均9.5 mmHg；硅油填充時(shí)間3周至3年；復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后硅油依賴眼3例，嚴(yán)重眼球破裂傷術(shù)后硅油眼2例；既往無(wú)高血壓、糖尿病、心腦疾?。缓喜⑶喙庋?例。納入標(biāo)準(zhǔn)：視力低于0.05；嚴(yán)重眼球破裂傷；硅油依賴眼；有眼球萎縮傾向；眼軸長(zhǎng)度16～28 mm；告知病人手術(shù)的目的和折疊式人工玻璃體球囊的性能；病人對(duì)手術(shù)有強(qiáng)烈的愿望；病人無(wú)折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)的禁忌證，如對(duì)硅膠過(guò)敏者、眼內(nèi)炎、葡萄膜炎、有嚴(yán)重的全身性疾病等。

2 治療方法

靜脈復(fù)合麻醉下行折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)。根據(jù)病人病情加行玻璃體切除、晶狀體切除、視網(wǎng)膜前膜取出、視網(wǎng)膜光凝等術(shù)式。

3 結(jié)果

5例病人手術(shù)順利，術(shù)后3～6個(gè)月回訪，視力無(wú)變化，眼壓7～21 mmHg，平均12 mmHg。B超顯示，人工玻璃體球囊囊壁的弧形回聲信號(hào)緊緊支撐著復(fù)位良好的視網(wǎng)膜。從光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果可以看出，折疊式人工玻璃體球囊的球囊囊壁不僅均勻地支撐著視網(wǎng)膜，而且與視網(wǎng)膜之間還有一定的間隙，并未與視網(wǎng)膜粘連在一起，無(wú)角膜內(nèi)皮失代償、高眼壓、人工玻璃體球囊等并發(fā)癥。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前檢查

完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)做胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室檢查了解病人全身情況。觀察病人血壓、血糖情況 ,協(xié)助做好眼部及全身檢查，如裂隙燈檢查、眼底檢查、前置鏡、眼壓測(cè)量、眼前節(jié)及眼底照相、角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析、A超、B超檢查、彩超檢查、光學(xué)相干斷層掃描、超生生物顯微鏡、眼外傷病人做眼眶CT等，以了解角膜、玻璃體、視網(wǎng)膜、房角等情況。

4.1.2 心理護(hù)理

病人由于嚴(yán)重眼球破裂傷或復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，已經(jīng)歷1次或多次手術(shù)，但治療效果不理想，表現(xiàn)為焦慮、暴躁、抑郁、恐懼等負(fù)性心理，護(hù)士應(yīng)了解病人的心理動(dòng)向 ,傾聽(tīng)病人表述，從生理、心理、社會(huì)方面對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估，給予病人尊重、理解、鼓勵(lì)、安慰，并營(yíng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境，使病人感受來(lái)自各方的情感，減輕病人的不良情緒，幫助其樹(shù)立信心。高艷等[4]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)詳細(xì)交代手術(shù)時(shí)間、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提早介紹有效的應(yīng)對(duì)措施，讓其有充分的心理準(zhǔn)備。向病人及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、可能的預(yù)后，說(shuō)明該手術(shù)是一種新的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)、安全性，術(shù)后無(wú)需特殊體位的舒適性，提高病人對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，使病人以積極樂(lè)觀的態(tài)度接受手術(shù)。

4.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)眼每日沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊，每2 h點(diǎn)抗生素眼藥水1次，每日1次阿托品凝膠，術(shù)前1 d剪除術(shù)眼睫毛，預(yù)防手術(shù)感染。術(shù)前8 h禁飲、禁食，1 h充分散瞳，生理鹽水充分沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊和淚道，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射2 U矛頭蝮蛇巴曲酶，避免術(shù)中出血。根據(jù)病人的眼軸長(zhǎng)度選擇合適型號(hào)的人工玻璃體球囊備用。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 全身麻醉后護(hù)理

設(shè)專人守護(hù)，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)2 h，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，1 h后進(jìn)水，2 h后進(jìn)食。密切觀察病人的生命體征，保持呼吸道通暢，并觀察眼心反射反應(yīng)，如有惡心、嘔吐及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，并對(duì)癥處理。

4.2.2 常規(guī)護(hù)理

創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。術(shù)后當(dāng)天包蓋病人術(shù)眼，觀察術(shù)眼敷料有無(wú)滲血、滲液，保持干燥、清潔，四頭帶包扎松緊度適宜。囑病人注意多臥床休息，減少頭部活動(dòng)，無(wú)須特殊體位。加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防跌倒墜床。

4.2.3 眼部護(hù)理

術(shù)后每日用生理鹽水清除眼瞼周圍的分泌物，更換術(shù)眼敷貼，在裂隙燈下檢查前房、眼底情況，監(jiān)測(cè)眼壓、視力的變化，注意觀察術(shù)眼有無(wú)炎癥反應(yīng)，如流淚、結(jié)膜充血、水腫程度、畏光、眼部分泌物的量及性質(zhì)、角膜上皮情況等。觀察有無(wú)眼痛的發(fā)生，評(píng)估其性質(zhì)、程度，排除了高眼壓的因素，可給予口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理。術(shù)后第1天開(kāi)始遵醫(yī)囑點(diǎn)抗生素眼藥水，預(yù)防感染,并給予營(yíng)養(yǎng)角膜眼藥水點(diǎn)眼，托吡卡胺眼藥水每日2次活動(dòng)瞳孔。

4.2.4 主要并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.2.4.1 預(yù)防出血

術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予靜脈輸入止血藥物4 d，預(yù)防出血。本研究2例病人發(fā)生前房積血，給予口服止血藥物，雙眼包蓋，減少眼球運(yùn)動(dòng)；半坐臥位使血下沉在前房的下方，以利于積血吸收[5]。指導(dǎo)病人盡量臥床休息，避免咳嗽，打噴嚏,多食蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力引起出血。1周后病人積血已吸收。

4.2.4.2 預(yù)防感染

遵醫(yī)囑術(shù)后3 d給予全身應(yīng)用抗生素及地塞米松注射液。3 d后遵醫(yī)囑常規(guī)給予醋酸潑尼松龍片60 mg，早晨口服。給予抗生素及促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)愈合的眼藥水點(diǎn)眼以預(yù)防感染。囑病人注意眼部清潔，勿用手揉眼，密切觀察病人是否有自覺(jué)眼痛、頭痛、視力減退癥狀，每天裂隙燈檢查術(shù)眼角膜上皮情況，如發(fā)生感染立即給予對(duì)癥處理。本研究病例均未發(fā)生感染。

4.2.4.3 預(yù)防高眼壓

觀察病人有無(wú)眼痛、眼憋脹、視力下降、惡心、嘔吐等癥狀，每日用非接觸眼壓計(jì)監(jiān)測(cè)病人眼壓，觀察房角，發(fā)現(xiàn)眼壓升高可及時(shí)采取措施，遵醫(yī)囑給予派立明、阿法根、噻嗎心胺等降眼壓眼藥水局部點(diǎn)眼，給予尼目克司、易思清藥物口服，靜脈滴注20%甘露醇250 mL，有效降低眼壓。必要時(shí)可行前房穿刺術(shù)。本研究有2例病人出現(xiàn)高眼壓，經(jīng)藥物保守治療后眼壓降到正常水平。

4.2.5 出院后健康指導(dǎo)

遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，指導(dǎo)病人正確的滴眼方法 ,兩種眼藥水之間間隔5～10 min，告知眼藥水的儲(chǔ)存和保管方法，出院時(shí)口服醋酸潑尼松龍片50 mg，早晨口服，要告知病人此藥應(yīng)逐漸減量，每周減5 mg，如突然停藥或減量太快，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，此外應(yīng)觀察病人血糖、血壓、腎功能等。注意眼部衛(wèi)生，防止污水流入眼內(nèi)，避免勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。出院1周后復(fù)查，以后遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。觀察眼部情況，出現(xiàn)疼痛、紅腫、視物變形、視力下降、黑影遮擋等不適，應(yīng)及時(shí)到門(mén)診復(fù)查。

5 討論

折疊式人工玻璃體是模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計(jì)的一種新型玻璃體替代物。由球囊、引流管、引流閥組成[6]，三者之間為無(wú)縫銜接，自然、光滑。將硅油直接注入球囊，起到支撐視網(wǎng)膜，從而達(dá)到復(fù)位的作用，避免了填充物與眼內(nèi)組織的直接接觸，硅油不會(huì)乳化，不需反復(fù)置換硅油，且減少了硅油存在引起的并發(fā)癥，對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷和硅油依賴眼病人其可維持眼球的正常形態(tài)和外觀，還可通過(guò)引流閥注入或抽出硅油，動(dòng)態(tài)保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定[7]，避免了眼球萎縮，術(shù)后無(wú)須特殊體位提高了病人的舒適度。在護(hù)理上應(yīng)密切觀察病人病情變化，做好病人的心理護(hù)理,為病人提供有效地心理支持。加強(qiáng)健康教育，提高病人的自我護(hù)理能力。做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，加強(qiáng)出院指導(dǎo),說(shuō)明按時(shí)復(fù)查的重要性，保證手術(shù)的成功率和遠(yuǎn)期療效。

本組5例病人術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好，無(wú)任何視網(wǎng)膜牽拉和視網(wǎng)膜皺褶的產(chǎn)生，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到了100%。隨訪觀察半年，病人視力維持術(shù)前水平，眼壓穩(wěn)定，B超顯示視網(wǎng)膜復(fù)位良好，光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，未發(fā)生眼內(nèi)炎、角膜混濁、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，折疊式人工玻璃體球囊植入治療嚴(yán)重的眼球破裂傷和硅油依賴眼安全、有效，可以很好地維持眼球形態(tài)和眼內(nèi)壓[3]。折疊式人工玻璃體生物相容性好，無(wú)眼內(nèi)毒性，弧形頂壓的方式可對(duì)視網(wǎng)膜任何部位的裂孔有均勻、持久的頂壓作用，避免了視網(wǎng)膜再次脫離，提高了手術(shù)治愈率。病人因不需要反復(fù)多次的手術(shù)，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其作為一種新型的手術(shù)方式，仍需繼續(xù)觀察，積累經(jīng)驗(yàn)。