盧 西

（廣西來賓市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 來賓 546100）

1993年，Chattopadhyay等首次提出PPP概念，而當前臨床多認為既往有剖宮產(chǎn)史，此次又診斷為前置胎盤，且胎盤附著于原來子宮瘢痕處[1]。同單純前置胎盤或瘢痕子宮相比較，該類患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血、子宮切除與胎盤植入，甚至死亡的風險概率更大。關(guān)于該病癥的治療，方法很多，而我院自2019年1月份開始已經(jīng)開展了8例行子宮雙切口剖宮產(chǎn)術(shù)治療PPP，且手術(shù)效果均較好，無子宮切除，也未出現(xiàn)大出血等嚴重手術(shù)并發(fā)癥。故本研究從分析PPP病癥診斷與當前治療手段入手，對子宮雙切口剖宮產(chǎn)術(shù)治療法的應(yīng)用做一綜述性分析。

1 兇險性前置胎盤

PPP，指的就是附著于患者子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤現(xiàn)象，伴有或不伴有胎盤植入。同時伴隨我國二胎政策的全面開放，PPP病癥發(fā)病率顯著升高，加之患者剖宮產(chǎn)次數(shù)的日漸增多，導(dǎo)致PPP合并胎盤植入發(fā)病率也越來越高。而關(guān)于該病癥的發(fā)病原因，目前臨床仍缺乏統(tǒng)一定論，但普遍認為是因為患者在既往接受剖宮產(chǎn)術(shù)后，使之子宮切口部位更容易遭受傷害，這時，若瘢痕愈合效果又不是很理想的時候，就會造成絨毛或是胎盤慢慢侵入到子宮肌層，或是漿膜層中，進而誘發(fā)胎盤植入，由此大大增加了其出現(xiàn)子宮瘢痕處開裂的概率，加之因產(chǎn)婦過度滋養(yǎng)組織細胞出現(xiàn)異常侵襲情況，或是蛻膜出現(xiàn)發(fā)育不良情況，也極易造成胎盤絨毛及其蛻膜組織自身侵蝕能力失衡，最終誘發(fā)PPP[2]。如曾雯瓊等[3]就通過研究發(fā)現(xiàn)，懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)與本次孕周、BMI指數(shù)以及胎盤位置，均是誘發(fā)PPP病癥的高危因素。另外，潘春紅等[4]還認為，產(chǎn)婦年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)也是其出現(xiàn)PPP病癥的高危因素。

2 PPP診斷方法

2.1 超聲診斷

作為臨床一種主要檢查手段，其主要是應(yīng)用灰階超聲對臨床PPP患者實施產(chǎn)前檢查，該類患者超聲表現(xiàn)為：胎盤內(nèi)有血竇形成且胎盤后間隙無顯示。同時，伴隨臨床超聲技術(shù)的不斷進步，經(jīng)陰道超聲與會陰超聲技術(shù)在PPP病癥診斷方面顯著優(yōu)于腹部超聲，有著更高分辨率，能便于超聲檢查工作人員更好觀察到患者胎盤同宮頸內(nèi)口、膀胱間的關(guān)系，從而準確判斷出胎盤浸潤子宮肌層的情況[5]。另外，三維彩色能量成像技術(shù)，作為當前最好的一個影像學(xué)檢查技術(shù)，可多角度觀察到PPP患者胎盤同子宮宮壁間的血管情況，有著高達92%的特異度與97%的敏感度。

2.2 MRI診斷

目前，超聲診斷因檢查費用不高、無創(chuàng)性與可重復(fù)性被臨床認為是前置胎盤病癥診斷的首選辦法，但也有研究者提出可應(yīng)用兩步法來提高對疑似胎盤植入患者的臨床診斷率，即先使用超聲檢查，若不明確再進行MRI檢查，特別是對子宮后壁形式的前置胎盤伴植入患者，MRI診斷更有優(yōu)勢[6]。同時，對于臨床過度肥胖且胎盤附著于其子宮后壁以及多胎孕婦，為提高臨床診斷率，一般需在34周時在膀胱充盈的情況下行MRI檢查，若檢查提示有胎盤侵入到機體子宮肌層或提示胎盤直接侵犯到機體盆腔內(nèi)組織器官，認為是胎盤植入最直接診斷標準，若T2加權(quán)像上提示胎盤內(nèi)存有低信號帶，且內(nèi)里伴有不均勻信號，出現(xiàn)“帳篷樣”膀胱改變以及子宮下段膨出，則是胎盤植入的一個間接表象，需進一步確定[7]。如林程麗[8]就通過回顧性分析30例PPP患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)彩超在胎盤植入診斷中的特異度達91.2%，敏感度則有89.1%，而MRI診斷的敏感度與特異度都為100%。

2.3 膀胱鏡檢查

該檢查方法主要是利用膀胱鏡對患者胎盤血管同膀胱間的關(guān)系進行直觀觀察，并通過檢查其他累及部位與范圍來進行診斷，但是需注意，該檢查手段對孕婦膀胱會造成一定傷害，嚴重時甚至需要切除部分膀胱[9]。

2.4 生化檢查

生化檢查主要是通過抽取孕婦血清，對血清甲胎蛋白、游離胎兒DNA與肌酸激酶、β-HCG等指標加以測定來有效預(yù)測是否存在胎盤植入情況。

3 子宮雙切口剖宮產(chǎn)治療PPP研究進展

對于PPP患者在實施剖宮產(chǎn)手術(shù)時的處理措施必須做到個體化，需考慮到胎盤植入問題、宮頸位置是否植入與膀胱位置是否受到影響等因素，進而采取對應(yīng)治療手段。故張勝坤等[10]研究就考慮到胎盤植入問題，對PPP合并胎盤植入患者采取了子宮下段部分切除術(shù)治療，結(jié)果顯示該治療法同常規(guī)治療法，即“術(shù)前髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)+B-Lynch 縫合或子宮下段“8”字縫合、宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎等相比較，可明顯減少患者術(shù)中的出血量與子宮切除率、住院費用，具有一定優(yōu)勢，但是，該治療法對患者子宮仍造成一定切除、損傷。

為此，有研究者就提出了“子宮雙切口治療法”，即在患者子宮體部與胎盤邊緣上方，最大限度避開胎盤而將子宮壁切開來取出胎兒，此為雙切口之一，而后待胎兒娩出之后，若胎盤無法自行剝離，先不予以胎盤人工剝離處理，而是將該子宮切口快速縫合，同時立即阻斷盆腔血管，對子宮部分供血加以阻斷[11]；接著，將膀胱下推到近子宮內(nèi)口，在子宮下段位置再行一切口，即雙切口之二，將胎盤取出。這時，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)子宮下段胎盤呈現(xiàn)穿透性植入情況，可直接把該部分的胎盤植入組織一起同缺損部分的子宮前壁肌層一并切除，最后將該位置的子宮切口縫合。該手術(shù)方式，對那些胎盤占據(jù)了整個子宮下段前壁，或是子宮下段伴有胎盤植入情況的PPP患者，應(yīng)用效果更為明顯，可明顯減少患者術(shù)中出血量，因為這些患者若直接進行胎盤“打洞”處理極有可能造成術(shù)中大量出血與新生兒的失血性休克[12]。有國外學(xué)者表示，“Triple-Pprocedure”（即，術(shù)前胎盤定位避開胎盤將胎兒娩出、阻斷盆腔血管、胎盤不剝離連同肌層切除后子宮重建）手術(shù)治療法證實了給予PPP患者子宮雙切口手術(shù)能較好避免患者產(chǎn)后子宮的切除，最大限度保留了子宮。

如游泳等[13]通過回顧性分析醫(yī)院收治的32例行子宮雙切口剖宮產(chǎn)術(shù)治療的PPP患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)所選患者均經(jīng)超聲與MRI檢查顯示為中央型前置胎盤，且胎盤覆蓋了前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，同時伴有胎盤植入，故給予這些患者子宮雙切口手術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)中平均出血量為1900 ml，術(shù)后1 d平均出血量為56.5%，僅有1例被給予子宮全切術(shù)，無死亡病例，故認為該手術(shù)方法作為一種操作簡單且更加安全的新型手術(shù)方式，能明顯減少PPP患者術(shù)中出血量與輸血量，同時最大限度避免子宮切除，并在保證母胎安全的基礎(chǔ)上最大限度保留子宮，整體效果顯著。

總的來說，針對臨床PPP患者情況采取子宮雙切口術(shù)式有以下優(yōu)勢：①因患者第一個子宮橫切口的位置比較高，故能安全將胎兒娩出，從而大大避免了經(jīng)胎盤“打洞”而引發(fā)的大出血情況；對PPP患者行子宮切口，需盡量減少直接在患者胎盤上進行切口處理，以免因胎盤“打洞”造成血竇開放而大量出血，而且這樣還能較好避免傷到胎盤與臍帶[14]。假若胎盤面積比較大，無法直接避開，則需盡量選擇在接近胎盤邊緣位置行切口處理將子宮切開取出胎兒[15-17]；②就PPP手術(shù)而言，其重難點就是如何有效處理患者子宮下段與宮頸內(nèi)的胎盤植入部分剝離面出血問題，針對此，該手術(shù)方法就在患者子宮下段的一個較低位置處選擇行第二個切口，這樣一來，胎盤娩出后就能局部暴露子宮，更方便術(shù)者使用局部壓迫法縫合或?qū)m腔球囊填塞等各種止血方法，同時還能方便術(shù)者更好對患者雙側(cè)子宮動脈做上行支結(jié)扎處理，大大減少了術(shù)中出血量，同時降低了患者子宮切除率[18-20]。而我院近日也成功為1例PPP患者實施子宮雙切口剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，安全取出寶寶，同時有效避免了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好。

4 結(jié) 語

綜上所述，子宮雙切口手術(shù)治療法的應(yīng)用，能顯著降低PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，降低了子宮切除率，有效確保了母胎安全，同時保留了產(chǎn)婦的生育能力，整體效果顯著，值得臨床大力推廣應(yīng)用。但是，也需看到該手術(shù)治療法因?qū)颊咦訉m創(chuàng)傷比較大，相對增加了其術(shù)后感染的風險與今后再次妊娠子宮破裂的風險。所以對該類患者必須強化術(shù)中術(shù)后抗感染治療，加之該類手術(shù)患者多為高齡產(chǎn)婦且具有多次生育史，故一般建議患者術(shù)中同時進行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)或是于術(shù)后做好對應(yīng)避孕措施，以免再次妊娠?？偟膩碚f，為最大限度降低臨床PPP病癥發(fā)生率，不僅要選擇正確治療方法，還需采取積極的防范措施，大力倡導(dǎo)自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率，同時對于臨床有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的產(chǎn)婦，需提高其產(chǎn)前定期檢查意識，并在產(chǎn)前檢查中重點檢查胚胎著床與胎盤附著位置及其胎盤同子宮切口間的關(guān)系，重點警惕PPP病癥的發(fā)生，以此來相對降低PPP病癥發(fā)生率，保障母嬰安全，改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。