黃正丹，屈 芮，李國春?

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，四川 瀘州 646000）

膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］。而金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率逐年上升，已成為燒傷創(chuàng)面感染、急性肝功能衰竭、血源性腎炎、中毒性休克綜合征以及膿毒癥等疾病的重要病原菌。隨著金黃色葡萄球菌的耐藥性增加，導(dǎo)致治療的難度增加，因此及時的為患者提供合理的抗感染治療方案能夠有效降低患者的死亡風(fēng)險。

1 病史摘要

患者，男性，40歲，吸煙10余年，約40～60支/天，現(xiàn)已戒煙2年；偶有飲酒。患者5天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯少量白色粘痰，痰液難以咯出，伴發(fā)熱（未測體溫，具體體溫不詳）、惡寒、頭痛、咽痛，無心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，自服“抗病毒顆?！敝委熀蟀Y狀未見明顯緩解，遂于當(dāng)?shù)卦\所就診，予以抗感染（具體藥物不詳）等相關(guān)治療后體溫可降至正常，但不久后再次發(fā)熱（具體體溫不詳）。2天前患者自覺咳嗽、咯痰癥狀較前加重，咯少量白色粘痰，痰液難以咯出，伴發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、咽痛，偶有心悸、胸悶，無呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，為進(jìn)一步診治，遂至我院就診。入院時，體溫38.3℃，脈搏

130次/分，呼吸20次/分，血壓117/62 mmHg；呼吸稍促，鼻翼無煽動。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音。

輔助檢查：血氣分析（未吸氧）：pH 7.56，二氧化碳分壓28 mmHg，氧分壓73.2 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）9.93×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU）8.04×109/L，中性粒細(xì)胞率（NEU%）81%，血小板66×109/L；降鈣素原（PCT）4.44 ng/ml；血培養(yǎng)：查見革蘭陽性球菌（雙瓶）；C-反應(yīng)蛋白（CRP）127.91 mg/L；腎功：肌酐（Cr）91 umol/L，腎小球濾過率（GFR）61.26 ml/min；肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）99 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）50 U/L，γ-丙氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）82 U/L，總蛋白（TP）61.6 g/L，白蛋白（ALB）34.9 g/L；電解質(zhì)：鈉133 mmol/L，鉀2.69 mmol/L，氯94 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，鎂0.68 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.4 s，部分活化凝血酶原時間（APTT）46.7 s，纖維蛋白原（FIB）6.6 g/L；心肌三項：肌鈣蛋白59.6 ng/ml；肌鈣蛋白I0.152 ng/ml，肌酸激酶同工酶0.8 ng/ml；大便常規(guī)：大便隱血試驗：陽性；小便常規(guī)：蛋白質(zhì)+-，隱血+，紅細(xì)胞6個/ul，維生素C2+；血糖6.7 mmol/L；心臟彩超：左心增大，左室后壁增厚左室收縮、舒張功能正常；腹部彩超：脂肪肝，雙腎結(jié)石；血脂、心電圖均未見明顯異常。胸部CT示：雙肺下葉少許炎變，左肺下葉結(jié)節(jié)，炎性可能；心包少量積液；右側(cè)多支肋骨陳舊性骨折；掃描層面顯示：輕度脂肪肝。入院診斷：1.雙肺肺炎；膿毒血癥；2.左肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查；3.心包少量積液；4.脂肪肝。

2 診治過程

入院后積極予以吸氧、炎琥寧抗病毒、退熱、補(bǔ)液等處理，同時予以乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（莫西沙星）聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療（詳見表1）。治療3天后患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌（藥敏報告詳見表2），患者感染指標(biāo)有所下降，最高體溫下降不是很明顯，抗感染有一定療效，考慮其使用的抗菌藥物對致病菌是敏感的，因此暫時不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5、6天，患者最高體溫逐漸升高，最高達(dá)到40.3℃，持續(xù)高熱，顱腦MRI提示：雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號灶，考慮感染性病變可能，將抗感染治療方案調(diào)整為萬古霉素+頭孢曲松。第9天，患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時以上，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，血象、降鈣素原明顯下降，肝功能未見明顯加重、腎功能未見明顯異常，繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天，患者腦脊液常規(guī)：WBC5×106/L，RBC 0，單個核細(xì)胞比例80%，多個核細(xì)胞比例20%，蛋白定性+-；腦脊液生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見異常。第12天，患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，患者強(qiáng)烈要求出院，但是其抗感染治療療程不足，因此囑其院外繼續(xù)治療。

表1 抗感染藥物

表2 金黃色葡萄球菌藥敏實驗報告

3 分析與討論

3.1 患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的評價分析

患者為40歲中年男性，無其他基礎(chǔ)疾病，入院時體溫38.3℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓117/62 mmHg。胸部CT示：雙肺下葉少許炎變，左肺下葉結(jié)節(jié)，炎性可能；患者血培養(yǎng)提示革蘭氏陽性球菌感染。因此該患者雙肺肺炎和膿毒血癥的診斷成立?；颊吣摱狙Y考慮為社區(qū)獲得性肺炎所致，常見的病原體為肺炎球菌、MRSA、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等［2］，推薦的首選方案為左氧氟沙星/莫西沙星+哌拉西林-他唑巴坦+萬古霉素［3］。因此該患者初始經(jīng)驗性抗感染治療方案選擇哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星。莫西沙星對G+、G-、厭氧菌、抗酸菌和非典型病原菌均有廣譜抗菌活性，為濃度依賴抗菌藥物，用法用量為每天一次，每次0.4 g，合理。哌拉西林/舒巴坦半衰期為0.88/1.02 h，兩者半衰期相近，因此其抗感染的療效較好，且其為時間依賴性抗菌藥物，用法用量為每8小時一次，每次2.5 g，合理。

治療3天后患者血象有所下降，最高體溫下降不是很明顯，此時患者血培養(yǎng)藥敏報告已出，根據(jù)藥敏報告（詳見表2）患者是金黃色葡萄球菌，對青霉素G耐藥。理論上來說患者感染的金黃色葡萄球菌是產(chǎn)青霉素酶導(dǎo)致對青霉素G耐藥，因此對不耐酶的青霉素耐藥。所以患者使用的哌拉西林鈉舒巴坦鈉和莫西沙星都是有效的。結(jié)合患者實際，其入院以來抗感染治療是有一定療效的，因此暫時不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5天，患者體溫升高，持續(xù)高熱，且其血象未見明顯降低。其顱腦MRI提示：雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號灶，考慮感染性病變可能?；颊呖紤]顱內(nèi)感染，并且其抗感染的療效不佳，因此結(jié)合患者的藥敏報告考慮調(diào)整抗感染治療方案。對于急性細(xì)菌性腦膜炎患者首選頭孢噻肟或頭孢曲松+地塞米松+萬古霉素，而藥敏報告對于萬古霉素和頭孢曲松都是敏感的。因此患者選擇萬古霉素聯(lián)合頭頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療?；颊叩陌椎鞍纵^正常值偏低，頭孢曲松為高蛋白結(jié)合率的抗菌藥物［4-5］，因此低蛋白血癥會加速頭孢曲松的清除，加上患者的感染嚴(yán)重，因此臨床藥師建議臨床醫(yī)生將原定的頭孢曲松1 g，q12h調(diào)整為2 g，q12h，臨床醫(yī)生予以采納。萬古霉素在炎癥時的腦脊液中的濃度較高，能夠達(dá)到有效血藥濃度，用法用量為1 g，q12h，合理。值得注意的是，萬古霉素素導(dǎo)致肝功能異常是常見的不良反應(yīng)［6］，患者入院時肝功能稍有異常，并且有加重的趨勢，因此在使用萬古霉素期間需要注意監(jiān)測患者的肝功能。

治療第9天，患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時以上，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，血象、降鈣素原明顯下降，患者抗感染治療效果明顯。其次患者的肝功能未見明顯的加重，因此繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天，患者腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見明顯異常。第12天，患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長，患者病情穩(wěn)定，但抗感染治療療程不足，且患者的顱內(nèi)病變尚不明確，建議繼續(xù)住院治療，但患者強(qiáng)烈要求出院，因此囑其院外繼續(xù)治療。

4 結(jié)語與體會

在該例膿毒癥及顱內(nèi)感染患者的診治過程中，臨床藥師積極參與患者的個體化用藥方案建立，及時為患者的抗感染治療方案提供有效建議，在患者的治療過程中發(fā)揮了藥師在藥物選擇方面的優(yōu)勢特長。因此，作為一名臨床藥師，不僅要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，還應(yīng)積極為臨床醫(yī)生護(hù)士提供藥學(xué)信息，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。