王功碩 史家欣 李家樹

卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指卒中發(fā)病后7天以內(nèi)的下呼吸道感染性疾病[1]。我國每年大約有200萬人因腦卒中死亡[2]，其中SAP的發(fā)病率大約在7%-38%，并且SAP使卒中患者的死亡風險增加了3倍[3]。因此對于早期評估和預測SAP的發(fā)生，是研究的重要內(nèi)容。本文就SAP相關(guān)危險因素及評分系統(tǒng)進行系統(tǒng)的分析和綜述。

一、SAP機制

目前認為導致SAP發(fā)生的主要機制有2方面：一方面是繼發(fā)于卒中后意識障礙或吞咽功能障礙導致的誤吸[3-4]，原因可能是在急性腦卒中期間，大量腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)性被破壞導致多巴胺生成減少以及P物質(zhì)的表達減少，從而抑制了咽、喉和氣管上皮的咳嗽反射，導致誤吸的發(fā)生[4]。而對于發(fā)生意識障礙的卒中患者而言，其神經(jīng)功能缺損嚴重，使呼吸和吞咽之間的協(xié)調(diào)失衡，導致咳嗽咳痰能力的下降或分泌物的墜積，從而增加了誤吸的風險。

另一方面認為SAP的發(fā)生與卒中導致的免疫抑制有關(guān)，卒中導致的免疫抑制與交感神經(jīng)系統(tǒng)，副交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活有關(guān)[3,5-7]。其中交感神經(jīng)的過度激活能夠?qū)е峦庵芰馨图毎嫈?shù)的降低，單核細胞功能的失活，導致免疫抑制，增加感染的風險[5]。而副交感神經(jīng)的激活導致膽堿能的活性增加，當乙酰膽堿和巨噬細胞表面的煙堿樣受體結(jié)合后，減弱了巨噬細胞活性和抑制了外周細胞因子的釋放[6]。下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活介導了B淋巴細胞生成缺陷，導致淋巴細胞數(shù)量下降，并且腎上腺分泌的皮質(zhì)醇水平明顯升高[7]，而皮質(zhì)醇激素抑制了促炎細胞因子的釋放。總而言之，對于卒中患者，大腦和免疫系統(tǒng)通過神經(jīng)和體液途徑的共同作用，導致其免疫能力的下降，增加感染的風險。

二、SAP的危險因素

1 年齡及性別

對于高齡患者，其本身各臟器功能衰退以及免疫能力的減弱導致其抵抗力下降，對病原體的易感性增加，從而增加了感染發(fā)生的風險。可能與雌激素的抗氧化能力以及孕激素的膜穩(wěn)定作用有關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)年輕女性患者的患肺炎率更低以及預后更好，而這種差距在老年患者身上卻沒有明顯差異[9]，從另一方面也支持了年輕女性對于抵抗炎癥更有優(yōu)勢。

2 意識障礙及吞咽困難

意識的降低一方面減弱了保護性反射，導致咳嗽、咳痰能力的下降，最終引起分泌物的墜積，使發(fā)生肺炎的風險增加。另一方面，意識障礙的卒中患者，其神經(jīng)功能缺損嚴重，使得呼吸和吞咽之間的協(xié)調(diào)失衡,造成吞咽困難，導致食物或口腔中的分泌物吸入肺部，從而增加罹患肺炎的風險。有研究表明發(fā)生吞咽困難的卒中患者，其肺炎發(fā)生的風險增加了近3倍[10]。

3 卒中類型及部位

出血性卒中患者腦水腫癥狀通常較為嚴重，壓迫腦組織現(xiàn)象更加明顯，加上大量脫水劑治療，引起機體水電解質(zhì)失衡，導致患者痰液更加粘稠，不易咳出，從而也增加感染的風險。特定的卒中定位和中風后感染也密切相關(guān)，有的研究發(fā)現(xiàn)病變部位在島狀的卒中患者，其肺部感染的發(fā)生率大大增加[5]，可能與中風誘導的交感神經(jīng)過度活化和免疫抑制有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦半球中風后感染風險較高[11]，可能于交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。

4 吸煙史及慢性阻塞性肺疾病

尼古丁是煙草中主要成分之一，而尼古丁能夠增強肺泡巨噬細胞的自我吞噬能力，誘導肺炎的發(fā)生[12]。而慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是肺部的慢性炎癥，長期吸煙及COPD都會導致氣道機械屏障的作用降低，以及支氣管的彈性功能、黏膜纖毛的擺動能力的減弱，導致分泌物清除力下降，使肺炎發(fā)生的風險大大增加。

5 心房顫動史及心臟衰竭史

房顫和心臟衰竭本身將導致心臟收縮功能障礙和導致血液瘀滯，一方面增加了血栓栓塞的風險，另一方面增加了感染的風險。有研究表明：和無房顫史的患者相比，房顫的患者早期發(fā)生肺炎的風險明顯增加[13]。

6 糖尿病或血糖升高

糖尿病患者由于長期高血糖易致使細菌繁殖，抑制白細胞的吞噬功能和淋巴細胞的轉(zhuǎn)化，降低機體免疫力[14]，增加了感染的可能。有研究發(fā)現(xiàn)即使既往無糖尿病病史，也可在腦卒中后出現(xiàn)高血糖，從而加重病情[15]，可能與卒中后應激反應有關(guān)。

7 低白蛋白血癥

白蛋白水平的降低，提示患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，此時患者的免疫力和機體器官功能等會顯著降低，從而增加感染的風險。另外對于卒中患者而言，低蛋白血癥可能會增加垂體腎上腺皮質(zhì)活動并導致皮質(zhì)醇過量釋放，形成高皮質(zhì)血癥，進一步加重免疫抑制，增加肺部感染的風險[16]。

8 NIHSS評分

國家研究所的健康卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)可用于評估急性卒中情況下的神經(jīng)功能缺損，進展和恢復程度。NIHSS評分越高，表示卒中損傷程度越高，發(fā)生意識障礙、吞咽困難等相關(guān)并發(fā)癥的風險就越大，從而導致誤吸引起肺炎的發(fā)生率也就越高。

9 改良的Rankin量表

改良的Rankin量表(modifified rankin scale，mRS)是急性卒中干預試驗中使用最廣泛的主要結(jié)局指標，以0分(沒有癥狀)至6分(死亡)代表殘疾程度或在日常生活中的依賴程度，和卒中患者的利益緊密相關(guān)。

10 格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)表示患者本身的意識水平。GCS評分越高，代表昏迷程度越高，從而引起腦干反射減弱或者消失，致使吞咽反射障礙，發(fā)生誤吸，增加肺炎的發(fā)生；另外昏迷導致患者長期臥床，呼吸道纖毛擺動能力下降，分泌物不能及時排出，增加肺部感染的風險。

三、SAP相關(guān)評分系統(tǒng)

為了提高預測SAP風險的能力，進行有效的干預，在結(jié)合SAP危險因素研究的基礎(chǔ)上，人們通過量表的形式，建立了多種評分系統(tǒng)。

1 Kwon's評分

2006年韓國的Kwon等人[17]最先制定了簡單評估和預測SAP發(fā)生的量表，選取了286名卒中患者。并通過NIHSS、年齡、性別、機械通氣和吞咽困難5個方面制作了SAP評分量表，來預測卒中患者肺炎的發(fā)生，其中評分越高，發(fā)生肺炎的可能性相對增加。但是該評分量表由于樣本規(guī)模小，不同的危險因素得分相同，其有效性需要進一步被證實。

2 A2DS2評分

在Kwon等人的評分研究基礎(chǔ)上，2012年德國的Hoffmann等人[18]制定了A2DS2(age, atrial fibrillation, dysphagia, sex, stroke severity)評分量表。該量表收集了15335例缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者，以10分制預測腦卒中后肺炎的發(fā)生和發(fā)展，其中包括：年齡、心房顫動史、吞咽困難、男性、NIHSS評分5個方面。研究發(fā)現(xiàn)當A2DS2評分≥5時，預測腦卒中后肺炎發(fā)生的靈敏度為83%，特異性為72%。有研究表明：和較低分數(shù)的A2DS2評分相比較，A2DS2評分≥5分時，SAP的發(fā)生風險高達8倍[19]。A2DS2評分是一種相對簡單、有效工具，能夠在住院后直接收集到數(shù)據(jù)，預測缺血性卒中患者發(fā)生肺炎的風險。

3 AIS-APS評分

由于缺血性腦卒中發(fā)生率較高，2013年中國的冀瑞俊等人[20]擬定了急性缺血性腦卒中相關(guān)肺炎量表(acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS)。該量表搜集了14702例AIS患者信息，選取了包括年齡、既往史、mRS評分、GCS評分、NIHSS評分、卒中亞型、吞咽障礙、入院血糖水平共8個因素作為指標，共35分，按分值分為極低、低、中、高以及極高5個危險分層。當AIS-APS評分為8分時，其靈敏度為0.78，特異性為0.76，受試者工作特征曲線下的面積(area under curve，AUC)值為0.78。研究表明分值越高，發(fā)生肺炎的風險就越大。有研究發(fā)現(xiàn)當AIS-APS評分≥20分時，SAP的發(fā)生率高達36.5%[21]。AIS-APS評分系統(tǒng)涵蓋項目較多，過程相對繁瑣，但是對急性缺血性SAP的預測卻具有較好的效度、信度，并且適合中國的缺血性卒中患者。

4 PANTHERIS評分

為了簡化SAP評分標準，2013年英國的Harms等人[22]選取了335名缺血性卒中患者，制定了PANTHERIS(preventive antibacterial theprapy in acute ischemic Stroke)評分。該評分量表根據(jù)GCS分數(shù)、年齡分層、收縮壓大小以及白細胞計數(shù)共5個方面綜合評估SAP的風險。研究指出當PANTHERIS評分≥5分時，預測SAP的發(fā)生敏感性為78%，特異性為84%。PANTHERIS評分是一種相對簡單的評分系統(tǒng)，可以通過評估相關(guān)參數(shù)快速識別SAP高風險患者。

5 ISAN評分

為了提高A2DS2評分可行性，在此基礎(chǔ)之上,2015年英國的Smith等人[23]研究并制定了ISAN(prestroke independence, sex, age, national institutes of health stroke scale)評分，該研究選取了23199例腦卒中病例做研究。該量表從年齡、性別、入院時NIHSS評分和改良Rankin評分4個方面評估SAP的發(fā)生。并在將SAP風險分為4個等級，分別為低、中、高和最高風險。對于預測AIS導致的SAP的發(fā)生，其特征曲線下的AUC值為0.79，而用于預測出血性卒中(intracerebral hemorrhage associated,ICH)SAP的發(fā)生，其AUC值為0.71。而ISAN評分越高，發(fā)生肺炎的可能性也就越高。有研究通過3204例卒中患者，對ISAN評分進行了外部驗證，發(fā)現(xiàn)該評分用于預測AIS導致的SAP時，其AUC值為0.83，而用于預測ICH導致的SAP時，其AUC值為0.69[24]，和Smith等人研究結(jié)果大致相同。ISAN評分是一種簡單、可靠的評分系統(tǒng)，可用于所有卒中的類型，對于臨床快速評估SAP具有極大地價值，另外該量表對于預測AIS導致的SAP更加準確。

6 ICH-APS評分

由于缺乏針對出血性卒中相關(guān)肺炎的評分量表，2015年北京天壇醫(yī)院的冀瑞俊等人[25]制定了關(guān)于預測腦出血相關(guān)肺炎的評分量表。該量表采集了4998例腦出血患者數(shù)據(jù)樣本，并且將年齡、吸煙史、大量飲酒史、慢性阻塞性肺病史、吞咽困難、mRS評分、NIHSS評分、GCS評分、出血的部位及出血量等納入為腦出血相關(guān)肺炎的獨立危險因素，建立了腦出血相關(guān)肺炎預測量表(intracerebral hemorrhage associated pneumonia score，ICH-APS),分為ICH-APS-A和ICH-APS-B評分系統(tǒng)，其中ICH-APS-A和ICH-APS-B評分系統(tǒng)預測SAP的效果相當。該評分量表AUC的值能夠達到0.78。該評分量表是目前唯一針對出血性SAP的卒中量表，但仍是缺乏更多的外部驗證。

四、SAP相關(guān)評分系統(tǒng)的比較

雖然出現(xiàn)多種評分系統(tǒng)，但是各評分系統(tǒng)選取的指標各異，其靈敏度和特異性也相差較大，為此將其進行相互比較顯得尤為重要。

1 A2DS2、AIS-APS和PANTHERIS評分系統(tǒng)的比較

2016年Helmy等人[26]采集了70例卒中患者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)A2DS2的AUC得分為0.847，而AIS-APS分數(shù)的AUC值為0.798，PANTHERIS分數(shù)的AUC在3種評分中最低為0.715，研究發(fā)現(xiàn)A2DS2預測SAP的性能優(yōu)于AIS-APS和PANTHERIS評分，而AIS-APS評分的性能優(yōu)于PANTHERIS評分。

2 ISAN、AIS-APS以及A2DS2評分系統(tǒng)的比較

為了比較ISAN、AIS-APS以及A2DS2評分量表在預測腦卒中患者中發(fā)生肺炎的可靠性，2017年Zapata-Arriaza等人[27]收集了201例腦卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)ISAN評分、A2DS2評分及AIS-APS評分的AUC值分別為0.83、0.80、0.82，認為3種評分系統(tǒng)對于SAP均具有較好的鑒別能力。

3 ISAN、A2DS2、AIS-APS以及PANTHERIS評分系統(tǒng)的比較

2018年王娜等人[28]選取了338例缺血性腦卒中患者，就ISAN評分、A2DS2評分、AIS-APS評分以及PANTHERIS評分對SAP的預測價值做了相關(guān)對比，研究發(fā)現(xiàn)AIS-APS評分的AUC值為0.909，在4種評分系統(tǒng)中是最高的，其他的ISAN評分、A2DS2評分和PANTHERIS評分系統(tǒng)的AUC值分別為0.889、0.879、0.82。另外ISAN評分的靈敏度最高為0.86，PANTHERIS評分的特異性最高為0.93。

五、總結(jié)和展望

由于SAP的發(fā)病率是可控的，因此找出導致SAP最相關(guān)的危險因素，進行及時的預防和治療方面是必要的。目前各評分系統(tǒng)的評判指標各異，尚無統(tǒng)一的SAP的預判標準，對臨床SAP的評估及其預后影響巨大。盡管2019年中國專家共識中指出[3]，建議使用AIS-APS評分以及ICH-APS評分系統(tǒng)預測SAP的發(fā)生，但是具體評分效果并未明確。除了ISAN評分、ICH-APS評分系統(tǒng)，其他評分系統(tǒng)僅針對缺血性卒中發(fā)生SAP的預測，并未明確指出其在出血性卒中的預測價值。另外ICH-APS評分系統(tǒng)也僅僅是針對出血性卒中患者。而從現(xiàn)有評分系統(tǒng)中找出其中預測SAP發(fā)生價值最高的評分量表，對于早期預測SAP的發(fā)生，指導臨床診斷和治療具有重要意義。