韓婷婷, 王 虹, 吳美美, 楊利嬌, 黃賢勝

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 承德 067000)

急性心肌梗最有效治療措施是盡早恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流，從而減少心肌梗死面積及臨床預(yù)后，然而再灌注治療的同時會導致心肌“二次損傷”，這種現(xiàn)象叫做心肌缺血/再灌注損傷(myocardial ischemia/reperfusion injury,MIRI)，主要表現(xiàn)是快速開通梗死血管血流后出現(xiàn)再灌注心律失常、血流動力學不穩(wěn)定甚至死亡[1]。心肌缺血再灌注損傷是近年來研究熱點，近年來研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)在心肌缺血再灌注損傷發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，可能參與整個過程發(fā)生[2]?？扇苄訡D40配體(soluble CD40 ligands，sCD40L)是活化血小板中的一種炎癥介質(zhì)，不僅參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)，在急性心肌梗死再灌注中發(fā)揮著重要作用，此外，有研究表明sCD40L與心血管不良事件有很好的相關(guān)性，能很好預(yù)測心血管不良事件發(fā)生[3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Liopoptein-associated phosphoilpases A2，Lp-PLA2)是一種血管特異炎癥標記物，是心血管疾病的獨立危險因素。另外Lp-PLA2水平升高，心血管不良事件發(fā)生率越高，本文旨在探討急性心肌梗死患者術(shù)前Lp-PLA2、sCD40L水平，以及對急性心肌梗死患者行急診PCI后發(fā)生再灌注損傷的評估價值，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究連續(xù)選取2017年7月至2018年4月就診承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟科住院首次診斷為急性心肌梗死并于12h內(nèi)行急診PCI治療的患者100例，其中男性80例，女性20例，平均年齡在59.39±12.866歲。所有患者均符合以下幾點:①缺血性胸痛超過30min;②心電圖的動態(tài)改變;③肌鈣蛋白T升高超過正常上限第99百分位點。均排除接受冠狀動脈旁路移植術(shù)、既往心肌梗死并行PCI治療者、近期腦梗死、近2個月有手術(shù)史及創(chuàng)傷史、惡性腫瘤、近期發(fā)熱及急性炎癥、本身存在自身免疫疾病或服用免疫抑制劑等藥物治療。

1.2方 法

1.2.1記錄PCI治療術(shù)中心肌缺血/再灌注損傷事件:急性心肌梗死患者PCI治療中發(fā)生再灌注低血壓、再灌注心律失常、無復(fù)流等現(xiàn)象，并且記錄梗死相關(guān)血管、術(shù)中處理相關(guān)血管等情況。記錄所有入選患者均詳細收集臨床基本資料，包括入院前是否存在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等病史及年齡、性別、入院時心率。

1.2.2實驗室常規(guī)指標及Lp-PLA2、sCD40L濃度測定:入院所有患者檢測血常規(guī)、生化指標，甘油三脂、HDL、LDL、WBC、RBC、HB、血小板計數(shù)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、單核細胞比率、RDW、PDW、PCT、P-LCR、CRE、UA均采用日立H7600全自動分析儀進行檢測。同時在冠脈介入治療前抽取肘靜脈血5mL，經(jīng)3500r離心機離心10min留取上清液，于-80℃冰箱保存擇期應(yīng)用ELISA試劑盒檢測血清Lp-PLA2、sCD40L濃度。

1.2.3治療方法:所有入選患者術(shù)前頓服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg；術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，均行藥物支架置入治療；術(shù)后均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈉、他汀類等藥物治療。

1.3統(tǒng)計學分析:采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，計量資料比較符合正態(tài)分布、方差齊采用t檢驗，否則用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。采用logistic回歸來分析多個變量與心肌再灌注損傷的相關(guān)性。分析指標對心肌再灌注損傷的預(yù)測價值用受試者工作特性(ROC)曲線表示，并用特異度、靈敏度來界定sCD40L、Lp-PLA2的最佳界值。P<0.05認為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1再灌注損傷組和非再灌注損傷組臨床資料及實驗室資料比較:與非缺血/再灌注損傷組相比，缺血/再灌注損傷組Lp-PLA2、sCD40L濃度水平較高(P<0.05)，而在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、年齡、性別等臨床資料及甘油三脂、HDL、LDL、肌酐、尿酸等實驗室常規(guī)指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時本研究比較了梗死相關(guān)血管情況，發(fā)現(xiàn)兩組之間梗死血管比較差異有統(tǒng)計學意義，發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈再灌注時發(fā)生心肌損傷例數(shù)較高，見表1。

表1 缺血/再灌注損傷組及非缺血/再灌注損傷組臨床資料及實驗室指標

注:紅細胞分布寬度:RDW;血小板分布寬度:PDW;血小板壓積:PCT;大血小板比率:P-LCR;肌酐:CRE;尿酸:UA;甘油三脂:TG;高密度脂蛋白:HDL;低密度脂蛋白:LDL；LAD:左前降支；LCX:左回旋支；RCA:右冠狀動脈；LM:左主干

2.2不同濃度組別發(fā)生心肌缺血/再灌注損傷情況比較:通過繪制ROC曲線，計算sCD40L、LP-PLA2特異度、靈敏度，根據(jù)界定的界值水平，并將再灌注損傷組患者分為高Lp-PLA2-高sCD40L、高Lp-PLA2-低sCD40L、低Lp-PLA2-高sCD40L、低Lp-PLA2-低sCD40L四個亞組，發(fā)現(xiàn)高Lp-PLA2-高sCD40L組發(fā)生心肌缺血再灌注損傷明顯高于低Lp-PLA2-低sCD40L組(18vs6,P<0.05)，見表2。

表2 各亞組發(fā)生缺血/再灌注損傷情況比較n(%)

Chi-square P<0.05

2.3Lp-PLA2、sCD40L水平對心肌再灌注損傷的預(yù)測價值分析:利用ROC曲線分析LP-PLA2、sCD40L對心肌再灌注的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)ROC下曲線分別是0.740(95%CI:0.644～0.837)、0.697(95%CI:0.595～0.789),此外兩者聯(lián)合ROC下曲線面積為0.811(95%CI:0.729～0.892，圖1)，說明對心肌缺血再灌注損傷有較好的預(yù)測價值。

表3 Logistic回歸分析

圖1 Lp-PLA2、sCD40L對發(fā)生心肌缺血再灌注損傷的預(yù)測價值

2.4多因素Logistic回歸分析:將發(fā)生再灌注損傷設(shè)為因變量，將可能影響其發(fā)生的各種因素設(shè)為自變量，先進行單因素分析，結(jié)果顯示是術(shù)前LP-PLA2水平、術(shù)前sCD40L水平、中性粒細胞絕對值、淋巴淋巴比率、CK-MB是發(fā)生心肌再灌注損傷的危險因素(均為P<0.05)。利用多因素Logistic回歸分析危險因素對心肌再灌注損傷發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前LP-PLA2水平、術(shù)前sCD40L水平、CK-MB是STEMI患者PCI治療后發(fā)生心肌再灌注損傷的的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

3 討 論

急性心肌梗死是心血管疾病中的危重癥,目前有效開通梗死相關(guān)血管是拯救缺血心肌重要手段，而不可避免的是再灌注過程中發(fā)生缺血再灌注損傷，其病理生理機制復(fù)雜，但研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)參與整個過程[4]?？扇苄訡D40配體是一種炎癥介質(zhì)，也是CD40L在活化的血小板上裂解后得來的分子量為18KD的三聚體化合物，可通過與CD40結(jié)合調(diào)節(jié)不同細胞因子釋放或者增加血小板聚集及血小板與白細胞的結(jié)合，從而產(chǎn)生一系列活性氧(ROS)和活性氮分子(RNS)[5]，使炎癥進一步加重，再次加重心肌損傷。也有研究sCD40L也可以抑制血管生成，主要是通過誘導人臍靜脈內(nèi)皮細胞遷移產(chǎn)生自由基及NO產(chǎn)生，進一步造成內(nèi)皮細胞損傷[6]。一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，SCD40L可能與ACS的預(yù)后不良有一定相關(guān)性[7]。Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥標記物，能通過編碼PLA2G7基因，可以產(chǎn)生LysoPC及OxFA引起單核細胞聚集，導致內(nèi)皮細胞功能喪失；也可引起粘附分子、血小板源性生長分子、表皮分子表達增加，誘導炎癥因子活化，使炎癥進一步增加[8]。

本研究通過對急性心肌梗死患者介入前Lp-PLA2、sCD40L的濃度測定，研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者行急診PCI治療后發(fā)生缺血再灌注損傷，與未發(fā)生再灌注損傷組比較，兩指標濃度水平明顯升高，可能是PCI治療后發(fā)生內(nèi)皮細胞損傷，使更多炎癥因子釋放循環(huán)中，導致促炎及抗炎平衡失調(diào)有關(guān)。此外LP-PLA2、sCD40L不同濃度組分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2、sCD40L濃度水平均高組，與兩者濃度水平均低組相比，心肌缺血再灌注損傷越容易發(fā)生(38.3%VS12.8%)，可見LP-PLA2、sCD40L可能是一個較好評價心肌缺血再灌注損傷程度的指標。同時多元logistic回歸結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2、sCD40L為心肌缺血再灌注損傷的獨立危險因素，而且兩者繪制ROC曲線下面積分別0.740、0.697，表明LP-PLA2、sCD40L或許具有預(yù)測PCI治療后發(fā)生心肌缺血/再灌注損傷的價值。

綜上所述，急性心肌梗死行急診PCI治療后不可避免缺血再灌注損傷的發(fā)生，臨床檢測LP-PLA2、sCD40L水平能很好為心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生提供新的評價手段，但對于LP-PLA2、sCD40L能否能成為評價因子有待進一步研究證明，本研究樣本量小，需更大規(guī)模、多中心研究進一步證實。