鄭春嬌， 吳智明， 黃素靜， 賈利平

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院, 海南 ?？?570100)

自然流產(chǎn)指非人為目的造成的流產(chǎn)，發(fā)生與妊娠28周以前[1]。據(jù)估計(jì)，人類全部妊娠中，自然流產(chǎn)的發(fā)生率在75%以上，而臨床確認(rèn)的妊娠中，自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為15%，這是因?yàn)榇蟛糠峙咛ピ谥埠蟛痪帽阃Ｖ拱l(fā)育，只是表現(xiàn)為月經(jīng)量過多或月經(jīng)延期，從而未被察覺。目前，造成自然流產(chǎn)的原因尚存許多疑惑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病原體感染是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的重要因素，其中病原體人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染與流產(chǎn)密切相關(guān)[2]；并且HCMV感染在人群中非常普遍，可高達(dá)90%以上，且一旦感染，基本終身攜帶，而母體產(chǎn)生的抗體無法完全保護(hù)胎兒，妊娠期間，母體免疫處于抑制狀態(tài)，而HCMV感染的發(fā)生與自身免疫應(yīng)答功能強(qiáng)弱，因此妊娠可導(dǎo)致母體攜帶的HCMV被激活成為活動(dòng)性感染者，并經(jīng)由胎盤造成胎兒感染，影響妊娠解決；此外，研究顯示，HCMV感染與多種炎性細(xì)胞因子的水平有關(guān)[3]?；诖耍P者對(duì)110例自然流產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討TNF-α、IL-1、IL-6在自然流產(chǎn)患者HCMV感染中發(fā)生的作用，為臨床預(yù)防HCMV感染患者流產(chǎn)提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院就診的110例自然流產(chǎn)孕婦的臨床資料(觀察組)，年齡22～34歲，平均(27.04±3.68)歲，孕周7～14周，平均孕周(10.71±2.31)周。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》中自然流產(chǎn)的相關(guān)診斷，并妊娠試驗(yàn)和超聲檢查確診；②孕婦生殖器官結(jié)構(gòu)正常；③均進(jìn)行了HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA的檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①遺傳因素、內(nèi)分泌因素等導(dǎo)致的自然流產(chǎn)者；②合并惡性腫瘤者；③臨床資料不全者；④孕期服用過可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的藥物。并根據(jù)外周血HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA的檢測(cè)結(jié)果將觀察組分為兩個(gè)亞組，任意兩項(xiàng)陽性則為HCMV 活動(dòng)性感染組，否則為HCMV非活動(dòng)性感染組，活動(dòng)性感染患者26例，年齡22～34歲，平均(27.42±3.02)歲，孕周7～14周，平均孕周(10.83±2.02)周；非活動(dòng)性感染患者84例，年齡22～35歲，平均(26.93±3.53)歲，孕周7～14周，平均孕周(10.65±2.15)周。另選取同期在我院體檢的70例正常孕婦臨床資料(對(duì)照組)，年齡22～35歲，平均(26.93±3.72)歲，孕周7～14周，平均孕周(10.82±2.41)周。觀察組和對(duì)照組以及活動(dòng)性感染組與非活動(dòng)性感染組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:①標(biāo)本采集:抽取所有孕婦清晨空腹靜脈血8mL，分為兩管，每管4mL，其中一管靜置5min后，4℃、2000r/min離心15min，留取上清液置于-80℃冷凍保存；另一管加入溶血試劑，待提取DNA和RNA。②HCMV-IgM檢測(cè):采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清中HCMV IgM 抗體(HCMV-IgM)，試劑盒均購美國Hope公司，并嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行操作，并采用美國Hyperion 有限公司4025-056型酶標(biāo)儀判斷CMV-IgM定性結(jié)果。③HCMV-DNA檢測(cè):取2mL血液標(biāo)本，采用酚氯仿抽提法提取全血DNA，DNA抽提步驟見參考文獻(xiàn)[4]；然后行試劑盒進(jìn)行PCR體外擴(kuò)增，反應(yīng)采用Tap DNA聚合酶，擴(kuò)增片段為430bp，操作完全按照實(shí)際說明書進(jìn)行。④HCMV-mRNA檢測(cè):采用RT-PCR法，進(jìn)行檢測(cè)，HCMV mRNA擴(kuò)增片段為260bp，檢測(cè)方法及引物序列見參照參考文獻(xiàn)[5]。⑤炎性細(xì)胞因子檢測(cè):取2mL血清標(biāo)本，采用ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的水平。以上試劑盒均購自生工生物工程(上海)股份有限公司，并嚴(yán)格按照說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA檢測(cè)結(jié)果比較:觀察組HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA的陽性率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組HCMV-IgM HCMV-DNA HCMV-mRNA檢測(cè)結(jié)果比較n(%)

表2 觀察組和對(duì)照組血清TNF-α IL-1 IL-6水平比較

2.2觀察組和對(duì)照組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比較:觀察組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3活動(dòng)性感染組和非活動(dòng)性感染組TNF-α、IL-1、IL-6水平比較:活動(dòng)性感染組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于非活動(dòng)性感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):提示血清TNF-α、IL-1、IL-6水平與活動(dòng)性感染有關(guān)，且水平越高，活動(dòng)性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高,見表3。

表3 活動(dòng)性感染組和非活動(dòng)性感染組TNF-α IL-1 IL-6水平比較

3 討 論

HCMV屬于皰疹病毒科，是人群普遍感染的一種病原菌，一旦侵入人體可終身或長期存在，呈潛伏狀態(tài)[6]。當(dāng)宿主出現(xiàn)懷孕或免疫力低下等情況時(shí)，HCMV可被激活，在宿主體內(nèi)激活感染。研究顯示，未激活的HCMV一般不會(huì)對(duì)胎兒造成影響，而HCMV活動(dòng)性感染會(huì)提升孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，Elisa檢測(cè)HCMV-IgM陽性是活動(dòng)性感染的標(biāo)志，表示病毒新感染，但該檢測(cè)結(jié)果易受機(jī)體免疫功能的影響，出現(xiàn)假陽性的幾率較高。Simonazzi G等[8]研究中提示，潛伏感染時(shí)HCMV-DNA陽性，而HCMV-mRNA陰性，活動(dòng)性感染時(shí) HCMV-mRNA陽性。因此，為保證檢測(cè)準(zhǔn)確性，本研究聯(lián)合HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，觀察組HCMV-IgM陽性41(37.27%)例，陰性69(62.73%)例，HCMV-DNA陽性18(16.36%)例，陰性92(83.64%)例，HCMV-mRNA陽性26(23.64%)例，陰性84(76.36%)例，對(duì)照組HCMV-IgM陽性5(7.14%)例，陰性65(92.86%)例，HCMV-DNA陽性3(4.29%)例，陰性67(95.71%)例，HCMV-mRNA陽性4(5.71%)例，陰性66(94.29%)例；觀察組HCMV-IgM、HCMV-DNA、HCMV-mRNA的陽性率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[9,10]。說明HCMV感染、TNF-α、IL-1、IL-6均是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的重要因素。

孕婦發(fā)生HCMV感染后，機(jī)體會(huì)立即會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，一方面受到HCMV感染的免疫細(xì)胞會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，作為宿主介導(dǎo)，控制病毒基因復(fù)制；另一方面，細(xì)胞因子大量分泌，可參與病毒破壞宿主免疫系統(tǒng)的過程，造成宿主免疫損傷。IL-1、IL-6、TNF-α為常見的炎性細(xì)胞因子，與感染性疾病相關(guān)，過量的分泌將導(dǎo)致機(jī)體的免疫損傷，造成機(jī)體免疫抑制。研究[11]顯示，妊娠期母體處于免疫抑制狀態(tài)，主要靠Th2細(xì)胞進(jìn)行免疫應(yīng)答，而當(dāng)HCMV感染母體時(shí)，可使GA-TA 結(jié)合蛋白3上調(diào)，T-box基因家族轉(zhuǎn)錄因子下調(diào)，從而促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，進(jìn)一步削弱母體免疫功能。TNF-α主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有一定的抗感染的作用，分泌過量可活化HCMV增強(qiáng)子，上調(diào)HCMV基因表達(dá)，促進(jìn)HCMV病毒基因轉(zhuǎn)錄，加重感染。IL-1、IL-6均為白細(xì)胞介素家族因子[12]，初期可促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖分化，提高免疫反應(yīng)，但當(dāng)IL-1、IL-6水平上升到一定程度，不僅會(huì)促進(jìn)HCMV激活，而且還會(huì)引起免疫損傷，從而誘發(fā)自身免疫性疾病，引起流產(chǎn)。本研究中活動(dòng)性感染組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于非活動(dòng)性感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明HCMV活動(dòng)性感染與TNF-α、IL-1、IL-6水平關(guān)系密切，在HCMV活動(dòng)性感染中扮演重要角色，可能為引起HCMV活動(dòng)性感染的危險(xiǎn)因素。Forte E等[13]研究顯示，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，免疫應(yīng)答反應(yīng)可激活HCMV。HCMV活化可導(dǎo)致TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥細(xì)胞因子分泌異常，而在妊娠過程中，細(xì)胞因子出現(xiàn)異常則表明為病理妊娠，因此造成孕婦自然流產(chǎn)。

綜上所述，HCMV感染引起是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的重要原因之一，并且HCMV感染與TNF-α、IL-1、IL-6水平呈正相關(guān)，可能均在流產(chǎn)的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。