馬 科， 寇 艷， 盧 蓉， 李元霞， 楊 茜

(延安大學附屬醫(yī)院兒科, 陜西 延安 716000)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)，是由病毒感染引起的心肌局灶性或彌漫性炎性改變，進而導致心肌變性、壞死，抑或是間質(zhì)炎性細胞浸潤的心血管疾病，是兒科心臟病中最常見的一種。小兒VMC的發(fā)病機制尚不明確，目前多數(shù)研究認為其與柯薩奇病毒、腺病毒、埃可病毒有關[1]。近年VMC的發(fā)病率逐年增加，因其病情發(fā)展迅速，無特異性診斷方法，臨床表現(xiàn)較復雜的特點，小兒VMC嚴重威脅了孩子的生命與健康。磷酸肌酸鈉，高能磷酸化合物中的一種，常用于治療心血管疾病，并有較好的療效。本研究即旨在評估，磷酸肌酸鈉對小兒病毒性心肌炎的療效及對相關指標心肌酶和肌鈣蛋白水平的影響?，F(xiàn)將研究結果報告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年3月至2018年10月期間來我院住院治療的94例病毒性心肌炎患兒作為研究對象，其中竇性心律過快28例，竇性心律過慢14例，房室早搏25例，室性早搏27例。在經(jīng)過患兒家屬同意的情況下，用簡單隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，分別行常規(guī)治療與常規(guī)治療并磷酸肌酸鈉治療兩種治療方式。對照組47例，男28例，女19例，年齡2～10歲，平均年齡(6.12±2.27)歲，體重28～40kg，平均體重(33.42±5.46)kg，病程1～3個月，平均病程(2.05±0.67)個月；觀察組47例，男30例，女17例，年齡2～9歲，平均年齡(6.24±2.41)歲，體重29～40kg，平均體重(34.26±4.68)kg，病程1～3個月，平均病程(2.11±0.47)個月。兩組患兒在性別、年齡、體重、病程等基線資料上的差異不具有統(tǒng)計學意義上差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2納入和排除標準:納入標準:①依據(jù)《小兒病毒性心肌炎診斷標準(1996年版)》[2]確診為VMC；②年齡2～10歲之間;③患兒及家屬均知情本研究并同意，獲得本院倫理委員會批準。排除標準:①先天心臟病者；②合并嚴重臟器受損者；③無法耐受治療者。

1.3方 法

1.3.1治療方法:對照組給予基礎性常規(guī)治療:臥床休息，靜脈滴注維生素C(陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準字:H20059693；規(guī)格:1g)150mg·kg-1·d-1,利巴韋林(齊魯制藥有限公司，國藥準字H19993274;規(guī)格1mL，0.1g)15mg·kg-1·d-1，果糖二膦酸鈉(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20066934；規(guī)格:5g)100mg·kg-1·d-1，必要時可以適當給予潑尼松(北京康帝尼藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20058375；規(guī)格:5mg)。觀察組在基礎性常規(guī)治療基礎上，靜脈滴注磷酸肌酸鈉(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20054352；規(guī)格:1g)。10歲以內(nèi)0.5g/d，10歲以上1g/d，連續(xù)兩周為一療程。

1.3.2測定方法:心肌酶測定:每位患兒需采集兩次血液樣本，一次是入院后6～12h(治療前)，一次是治療兩周后，均為3mL靜脈血，分離上清待檢。分析儀使用的是日產(chǎn)的olympus AU5400全自動生化分析儀。采用速率法測定血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)和谷草轉氨酶(AST)的活性。CK采用酶耦聯(lián)測定法，CK-MB、AST采用免疫抑制法， LDH采用連續(xù)檢測法。正常參考值為:CK為25～200U/L，CK-MB為0-24U/L，LDH為109～245U/L，AST為0～40U/L。肌鈣蛋白測定:血液樣本采集方法同心肌酶測定。采用Elisa法測定肌鈣蛋白(試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，操作步驟謹遵說明書說明，測量波長450nm處的光密度值(OD)值。

1.4觀察指標:①比較兩組患兒臨床療效；②比較兩組患兒治療前后心肌酶水平變化；③比較兩組患兒治療前后血肌鈣蛋白水平變化。

1.5療效評價標準:治療2周后進行評價，本研究采用“顯效、有效、無效”三級標準。顯效:臨床癥狀消失，心電圖正常，心肌酶譜恢復正常;有效:臨床癥狀有一定程度消失，心電圖正常，心肌酶譜恢復正常(滿足兩項);無效:臨床癥狀未消失，心電圖未恢復正常，心肌酶譜未恢復正常?？傆行?=(顯效+有效)/患者例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1臨床療效:觀察組顯效率(P=0.014)，總有效率(P=0.036)比對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較n(%)

2.2心肌酶水平:組內(nèi)比較顯示，經(jīng)過治療后，兩組患兒的CK、CK-MB、LDH、AST水平均有下降(P<0.01)；組間比較顯示:治療前，兩組患兒心肌酶水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的CK、CK-MB、LDH、AST水平比對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后心肌酶水平變化比較

注:#表示不同時間組間比差異具有統(tǒng)計學意義；*表示不同組別治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義

2.3血肌鈣蛋白水平:治療前，兩組患兒cTnI水平差異無統(tǒng)計學意義上差異(P>0.05)；治療后，觀察組患兒cTnI水平顯著比對照組低(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后血肌鈣蛋白I水平比較

注:#表示不同時間組間比差異具有統(tǒng)計學意義；*表示不同組別治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義

3 討 論

VMC是一種常見的心血管疾病，兒童因為自身免疫力不足，且新陳代謝旺盛，所以常因病毒感染罹患此病，是該病的主要患病人群[3]。雖然目前對VMC的研究頗多，但尚無被人們認可且具有足夠說服力的發(fā)病機制被提出。較為被普遍接受的理論為，心肌受病毒感染，引起機體持續(xù)的免疫反應，導致心肌能量代謝出現(xiàn)障礙，進而造成心肌細胞損傷、死亡，導致心肌功能衰退[4]。VMC臨床表現(xiàn)復雜，個體患者之間存在極大差異:癥狀重者臨床表現(xiàn)心慌氣短等臨床癥狀，嚴重可致死亡；癥狀輕者，幾無外顯的臨床癥狀，使得治療往往不夠及時，預后效果更是不夠理想[5]。

目前對于VMC還缺乏特效藥物，常規(guī)療法以保護心肌細胞，減少其損傷為原則，進行抗病毒治療、干擾素治療并囑患者注意休息。磷酸肌酸鈉包含能暫時存儲高能磷酸的基團，可以對缺血性心肌起到保護作用，并通過將機體內(nèi)的二磷酸腺苷轉化為ATP來維持心肌細胞的ATP水平，細胞膜的穩(wěn)定性，促進心肌恢復[6]。磷酸肌酸鈉還能對機體內(nèi)的溶血酯酶起到抑制作用，讓氧自由基的損害情況大為減少，從而保護心肌細胞，減少心肌異常代謝。越來越多臨床工作者開始將磷酸肌酸鈉納入VMC的治療。

心肌細胞壞死時，心肌酶會被釋放出來進入血液。血清中心肌酶的含量水平能一定程度上反映心肌受損情況[7]。cTnI是常見的心肌標志物，有研究顯示[8]，血清cTnI對病毒性心肌炎的診斷敏感性與特異性較高，對于病毒性心肌炎的診斷，心肌損傷程度的檢測和預后的預測具有重要價值。

本研究結果顯示，使用磷酸肌酸鈉進行治療，能夠有效地提升病毒性心肌炎患兒的治愈率，治療效果顯著。并能顯著降低患兒血清中的心肌酶和血肌鈣蛋白I的水平，較常規(guī)治療降低水平更為顯著。這與劉春[9]、林萬龍[10]等的研究結果相類似，推測磷酸肌酸鈉的作用途徑為:減少膜磷脂的降解產(chǎn)物，保持了細胞膜的完整性；維持心肌細胞一個高能磷酸水平；加快了心肌收縮能力的恢復；缺血區(qū)域的導電性增加，減少心律失常；抗血栓；耐受再灌注損傷[11]。

綜上，磷酸肌酸鈉對于治療小兒VMC具有良好顯著的治療的效果，在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，能有效改善患兒的預后情況，值得在臨床治療中推廣應用。