徐 慧, 牛 玲 安新江, 何秀華, 王 燕, 薛 瑩, 凌 楠, 王鎮(zhèn)洲

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科, 江蘇 徐州 221000)

病毒性心肌炎由病毒感染引起，其癥狀有輕重之分，發(fā)病前期主要以發(fā)熱、咽痛、心悸、胸悶等為特征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭、休克或猝死，故因?qū)ζ浼右灾匾昜1,2]。目前，關(guān)于病毒性心肌炎早期診斷和治療療效較佳，且預(yù)后性較好。但有資料顯示，病毒性心肌炎雖預(yù)后性較好，但目前臨床上尚無(wú)明確有效方法對(duì)病毒感染進(jìn)行根治。近年來(lái)較多文獻(xiàn)指出，黃芪注射液具有養(yǎng)心通脈、促進(jìn)心肌順暢等作用，現(xiàn)已廣泛用于體虛、血脈瘀阻引起的病毒性心肌炎等病癥的治療中，并且收到了良好的效果[3]?；诖耍狙芯刻接扅S芪顆粒對(duì)病毒性心肌炎患兒的療效，炎癥因子水平及細(xì)胞免疫的影響，以期為臨床防治提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年4月至2018年3月于我院住院治療的病毒性心肌炎患兒70例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組(38例)和對(duì)照組(32例)。其中對(duì)照組行常規(guī)治療方案治療，研究組在前者基礎(chǔ)上繼續(xù)使用黃芪治療。病例納入標(biāo)準(zhǔn):入院患兒病史、臨床表現(xiàn)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心電圖(Electrocadiogram，ECG)、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(Color Doppler Echocardiography，CDE)等各項(xiàng)檢查結(jié)果均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的關(guān)于小兒病毒性心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患兒；②不能很好的配合實(shí)驗(yàn)者；③藥物過(guò)敏者；④目前尚不能確切診斷者。研究組，男、女各20、18例；年齡1～15歲，平均(6.9±1.2)歲；平均(16.8±1.5)kg/m2。對(duì)照組中，男18例，女14例，年齡2～14歲，平均(7.2±1.5)歲。兩組患兒在性別、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2方法:對(duì)照組患兒給予常規(guī)治療方案:磷酸肌酸鈉注射液(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058621):1.0g/d，1次/d靜滴；聯(lián)合維生素C注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020640)100～200mg·kg-1·d-1，1次/d靜滴，最大不得超過(guò)成人量；及注射用1,6-二磷酸果糖(Biomedica Foscama Industria Chimico Farmaceutica S.p.A.批準(zhǔn)文號(hào):H20100111)100～250 mg/kg/d，1次/d。研究組患兒在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上口服黃芪顆粒(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20003380):<3歲，2g/次，2次/d；3～6歲 4g/次，2次/d；≥7歲 8g/次 2次/d；療程為1周。炎癥因子及免疫細(xì)胞檢測(cè):患兒禁食水6h時(shí)以上，并抽取其靜脈血5mL進(jìn)行離心，速度3000 r/min，10min，待離心完成后，取上層血清-80℃保存?zhèn)錅y(cè)。炎癥因子采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定(試劑供自武漢博士德生物工程公司)；采用流式細(xì)胞儀(CytoFLEX)測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞；心肌酶指標(biāo)采用免疫層析法測(cè)定。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):觀察指標(biāo):比較兩組患兒治療前后的臨床療效，并于治療前及治療后1、2周對(duì)患兒炎癥因子水平、外周血T淋巴細(xì)胞及心肌酶進(jìn)行檢測(cè)。其中炎癥因子包括:腫瘤壞死因子(Tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-17(Interleukin-17，IL-17)。外周血T淋巴細(xì)胞包括:CD3+、CD4+、CD8+。心肌酶包括:肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LD)、肌鈣蛋白I(Troponin I,cTnI)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①顯效:臨床癥狀消失，體內(nèi)免疫細(xì)恢復(fù)正常；②有效:臨床癥狀得到較大改善，體內(nèi)免疫細(xì)胞水平逐漸恢復(fù)；③無(wú)效:體征狀況沒(méi)有得到改善，炎癥因子及免疫細(xì)胞水平仍處于異常狀態(tài)，且有擴(kuò)張心肌病產(chǎn)生。總有效率=(顯效+無(wú)效)/總?cè)藬?shù)×100%。

表1 兩組治療后主要癥狀療效比較

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后主要癥狀療效比較:結(jié)果顯示，治療后研究組的總有效率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2兩組心肌酶水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:兩組患者的CK、CK-MB、LD及cTnI水平的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1、2周，研究組患者的CK、CK-MB、LD及cTnI水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌酶水平比較

2.3兩組炎癥因子水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-17水平的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1、2周研究組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4兩組免疫細(xì)胞比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1、2周，研究組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫細(xì)胞比較

3 討 論

病毒性心肌炎主要受病毒感染的影響，感染后可對(duì)心肌細(xì)胞進(jìn)行直接損害，該過(guò)程中，心肌細(xì)胞受到持續(xù)性的損傷，致使其發(fā)生變性或壞死，導(dǎo)致心臟功能異常。目前臨床對(duì)于病毒感染尚無(wú)有效根治方法。但有相關(guān)文獻(xiàn)指出，黃芪對(duì)心肌功能的改善及機(jī)體免疫力的調(diào)節(jié)具有積極作用。黃芪能夠有效改善心臟功能并促進(jìn)心肌的循環(huán)[5]。另較多資料顯示，黃芪在促進(jìn)心肌改善的同時(shí)，還能提高紅細(xì)胞的免疫功能，保護(hù)心肌免受損傷，同時(shí)黃芪的清除功能能有效降低心肌損害，預(yù)防心律失常[6]。本研究顯示，行黃芪治療組的整體療效顯著高于常規(guī)治療組，且對(duì)于臨床癥狀的改善具有明顯效果。結(jié)果顯示，黃芪對(duì)病毒性心肌炎患者的作用顯著。

相關(guān)研究指出，CK、CK-MB、LD、cTnI均是心肌酶的重要指標(biāo)，其水平會(huì)隨心肌損傷而發(fā)生變化[7]。且胡曉光[8]等研究表明，心肌炎患者的CK、CK-MB、LD、cTnI水平均比健康人群要高。分析為:心肌酶對(duì)心肌細(xì)胞損傷較為敏感，當(dāng)其受到損傷后，會(huì)致使心肌酶在外循環(huán)中釋放，從而導(dǎo)致心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)升高明顯。另有文獻(xiàn)指出，心肌細(xì)胞的損傷對(duì)機(jī)體免疫功能也具有一定影響。而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為常見(jiàn)的細(xì)胞免疫指標(biāo)，其水平的變化能有效反映機(jī)體免疫功能的狀態(tài)[9]。CD3+可以檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞的總數(shù)，CD4+對(duì)T細(xì)胞表達(dá)具有輔助作用，而CD4+/CD8+能夠反映機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡，且CD4+/CD8+比值越大，表明免疫細(xì)胞受阻礙程度越高[10]。本研究中，兩組治療前心肌酶水平較高，治療后有明顯下降趨勢(shì)。提示，心肌酶各指標(biāo)在心肌炎患者中均存在較高水平，且經(jīng)黃芪藥物治療后，可有效改善。另本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有提高，且行黃芪治療組的水平顯著高于行常規(guī)治療組。結(jié)果說(shuō)明，黃芪藥物治療能夠有效調(diào)節(jié)患兒機(jī)體內(nèi)外周血T淋巴細(xì)胞的水平，對(duì)患兒免疫功能的提高具有積極意義。進(jìn)一步對(duì)炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)顯示，兩組治療前TNF-α、IL-6、IL-17在心肌炎患者中含量較高，治療后可明顯下降。且治療后觀察組<對(duì)照組。說(shuō)明TNF-α、IL-6、IL-17水平改變可能影響心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而參與心肌炎的病理生理過(guò)程。

TNF-α為巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，他能有效促進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，從而引起機(jī)體發(fā)熱，并對(duì)肝細(xì)胞急性期蛋白的合成具有誘導(dǎo)作用，提高細(xì)胞的分化，進(jìn)而參與某些自身免疫病的病理?yè)p傷。劉德志[11]等研究指出，心肌炎患兒治療后TNF-α下降，且癥狀改善顯著。說(shuō)明TNF-α降低利于心肌炎患者療效的改善。IL-6、IL-17是促炎細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。由于心肌炎受病毒感染，在產(chǎn)生、發(fā)展過(guò)程中，過(guò)度激活的炎性反應(yīng)可通過(guò)分泌大量細(xì)胞因子影響而加劇病情的惡化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)TGF-b與IL-6同時(shí)存在時(shí)，可使信號(hào)傳導(dǎo)蛋白激活，使初始T細(xì)胞分化成Th17[12]。而Th17作為機(jī)體重要T細(xì)胞亞群，可分泌大量IL-17，進(jìn)而發(fā)揮促炎效應(yīng)激活炎性反應(yīng)。有關(guān)研究表明，Th17可增加IL-17表達(dá)，加重炎癥進(jìn)展，影響心肌炎的病理生理過(guò)程。本研究中，TNF-α、IL-6、IL-17水平在心肌炎患兒中呈現(xiàn)較高水平，經(jīng)藥物治療后有明顯降低?？紤]為黃芪等藥物能有限控制TNF-α、IL-6、IL-17等炎癥因子的分泌，降低炎性反應(yīng)機(jī)制，從而保護(hù)心肌。

綜上所述，黃芪對(duì)病毒性心肌炎患兒的療效顯著，它能有效提高患兒的免疫功能，減少炎癥的發(fā)生，對(duì)患兒治療后的恢復(fù)具有積極意義，值得在臨床推廣使用。