喬孟琳，李冬云，惠娜，韓冰冰

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院腫瘤科，河南 洛陽4710030

乳腺癌源于乳腺上皮組織，是女性常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于45～50 歲女性或絕經(jīng)后女性，但近年來乳腺癌的發(fā)病人群越來越趨于年輕化，若治療不及時可危及生命[1]。目前，臨床上治療乳腺癌多采用放化療，治療時間長，通常選擇置管以便長期給藥[2]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（periph‐erally inserted central venous catheter，PICC）是一種操作簡單、安全性高的置管方式[3]，避免了反復(fù)穿刺、化療藥物直接接觸手臂靜脈，同時中心靜脈血流快，可迅速稀釋藥物，防止藥物刺激血管，減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前PICC 是乳腺癌患者化療的重要方法，但由于患者缺乏相關(guān)知識、帶管期間維護(hù)不當(dāng)及化療周期長，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。因此，必須采用合理的干預(yù)方法提高帶管患者的自我管理能力，從而提高其化療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究分析了自我管理教育對乳腺癌PICC 化療患者自我管理能力、化療依從性及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2020 年3 月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的乳腺癌PICC 化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌[6]；②女性；③年齡＞18 歲；④采用多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺（TAC）方案化療[7]，留置PICC 導(dǎo)管；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性損傷，如心、肝、腎功能衰竭；②合并其他重癥感染或惡性腫瘤；③孕期或哺乳期女性；④意識不清晰或具有語言表達(dá)障礙；⑤合并神經(jīng)或精神類疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入85 例患者。根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為觀察組（n=44）和對照組（n=41），對照組患者采用常規(guī)管理模式，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理教育。觀察組患者的平均年齡為（47.32±5.25）歲；病變位置：單側(cè)30 例，雙側(cè)14 例；平均置管時間為（4.16±1.24）個月；教育水平：初中及以下24 例，高中及以上20例。對照組患者的平均年齡為（46.89±5.73）歲；病變位置：單側(cè)29 例，雙側(cè)12 例；平均置管時間為（4.08±1.32）個月；教育水平：初中及以下22 例，高中及以上19 例。兩組患者的年齡、病變位置、置管時間及教育水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)管理模式：①護(hù)士進(jìn)行常規(guī)健康宣講，包括化療前注意事項，化療期間常見不良反應(yīng)及并發(fā)癥，PICC 基本維護(hù)方法及出院常規(guī)用藥指導(dǎo)、飲食運動等健康指導(dǎo)；②化療期間進(jìn)行常規(guī)健康檢查及傷口處理；③置管部位若出現(xiàn)滲液、滲血或存在腫脹疼痛等不適感，及時聯(lián)系醫(yī)師就診；④出院后電話隨訪。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理教育[8]：由2 名主治醫(yī)師、2 名PICC ?？谱o(hù)士及2 名熟悉乳腺癌術(shù)后PICC 全過程的責(zé)任護(hù)士成立管理小組。其中主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織小組活動，制訂管理方案；PICC 專科護(hù)士負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行PICC 相關(guān)知識培訓(xùn)、向患者講解PICC 相關(guān)理論知識及PICC 化療維護(hù)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實施醫(yī)師制訂的自我管理教育方案。具體步驟：①患者入院時，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計患者的基本情況，發(fā)放PICC 健康教育手冊，并根據(jù)患者的年齡及文化水平等因素簡單評估其理解和接受能力，對手冊上的知識進(jìn)行講解后，以提問的方式檢查患者對基本知識的掌握程度，做好記錄，方便進(jìn)行小組會議時使用。②醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況制訂診療方案，護(hù)士結(jié)合診療方案與患者溝通協(xié)商制訂自我管理計劃表，提高患者的自我管理意識與責(zé)任感；③PICC 置管2 周后，由PICC 專科護(hù)士主持開展以“PICC 置管的自我管理”為主題的講座，鼓勵患者及其家屬共同參加，以PPT 的形式講解PICC 相關(guān)知識、自我維護(hù)方法、帶管期間發(fā)生并發(fā)癥時的應(yīng)急處理方法等，為方便患者及其家屬理解，適當(dāng)插放圖片及小視頻，保證患者自行操作正確。詳細(xì)講解并發(fā)癥，便于患者自我觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，告知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療，以免病情惡化。講座結(jié)束后組織患者進(jìn)行經(jīng)驗交流。④住院期間，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行每周兩次的PICC 自我管理能力檢查，對出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行糾正。⑤患者出院后，建立PICC 帶管自護(hù)群，每天上午10 點推送一條相關(guān)知識，同時邀請PICC 帶管自我管理能力優(yōu)秀的患者分享經(jīng)驗，提高患者的自護(hù)積極性與信心。同時，患者也可在群里及時反饋生活中遇到的相關(guān)問題或電話詢問醫(yī)師。兩組患者的PICC 化療穿刺均由同一批工作人員執(zhí)行，干預(yù)時間為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《腫瘤患者PICC自我管理能力調(diào)查問卷》[9]評價患者的自我管理能力，該問卷包含7 個方面，以完全沒有、偶爾、少數(shù)、較多、完全有5 個等級正向評分，各項均為1～5 分，分別為維護(hù)信息獲?。?項共15 分）、維護(hù)依從性（5 項共25 分）、日常導(dǎo)管監(jiān)測（7 項共35 分）、異常情況處理（4 項共20 分）、運動管理（4 項共20 分）、日常生活管理（7 項共35分）及自我管理信心（5 項共25 分），總分為175 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我管理能力越好。記錄患者的化療依從性情況：完全依從，服藥、治療活動、健康飲食、康復(fù)鍛煉和導(dǎo)管維護(hù)均謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行；部分依從，服藥、治療活動、健康飲食、康復(fù)鍛煉及導(dǎo)管維護(hù)中有兩項未完全按照醫(yī)囑進(jìn)行，但仍在進(jìn)行；不依從，不符合以上條件。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者維護(hù)信息獲取、維護(hù)依從性、日常導(dǎo)管監(jiān)測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者維護(hù)信息獲取、維護(hù)依從性、日常導(dǎo)管監(jiān)測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度維護(hù)信息獲取維護(hù)依從性日常導(dǎo)管監(jiān)測異常情況處理運動管理日常生活管理自我管理信心總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=44）7.25±3.32 11.26±3.45a b 14.27±2.29 22.12±1.36a b 20.69±4.32 31.25±3.37a b 11.39±3.25 17.53±2.01a b 12.05±3.16 17.68±1.94a b 26.58±3.16 32.20±2.18a b 16.32±3.23 21.29±2.06a b 108.55±8.35 153.33±5.62a b對照組（n=41）7.41±3.28 9.42±3.34a 14.35±2.61 18.41±2.03a 21.52±4.18 25.39±3.10a 11.45±3.41 14.98±2.76a 12.22±3.08 15.06±2.25a 26.14±3.62 29.69±2.24a 16.09±3.91 18.18±2.17a 109.18±8.09 127.13±9.13a

2.2 干預(yù)后觀察組中不同臨床特征乳腺癌患者自我管理能力的比較

干預(yù)后，觀察組中年齡＜45 歲乳腺癌患者的自我管理能力評分明顯高于年齡≥45 歲的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后，觀察組中不同教育水平、病變位置乳腺癌患者的自我管理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 干預(yù)后觀察組中不同臨床特征乳腺癌患者自我管理能力評分的比較（n=44）

2.3 化療依從性的比較

干預(yù)后，觀察組患者的化療依從率為93.18%（41/44），高于對照組的82.93%（34/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.364，P=0.021）。（表3）

表3 兩組患者的化療依從性[n（%）]*

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%（4/44），低于對照組的29.27%（12/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.655，P=0.017）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年確診為乳腺癌的女性高達(dá)140 萬左右，中國約占1/7，在女性常見惡性腫瘤中的發(fā)病率最高，嚴(yán)重影響女性的生命健康及生活質(zhì)量[10]。乳腺癌通常采用PICC 的方式進(jìn)行藥物化療，早中期患者進(jìn)行及時有效的治療可以達(dá)到痊愈，晚期患者也可延長生存時間[11]。然而，由于腫瘤患者對PICC 相關(guān)知識不了解，術(shù)后恐慌、治療周期長等導(dǎo)致其對治療缺乏信心，帶管維護(hù)不當(dāng)，更是易引起靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，影響治療效果[12]。因此，對PICC 化療患者進(jìn)行自我管理教育有助于控制并發(fā)癥及提高患者預(yù)后。

PICC 患者的自我管理是指患者通過自身的行為來獲取相關(guān)知識、謹(jǐn)遵醫(yī)囑維護(hù)導(dǎo)管、日常監(jiān)測和管理導(dǎo)管、對出現(xiàn)的異常情況采取正確有效的處理方式、減少帶管對自身日常生活的影響、增強自我管理的信心，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持化療的最佳效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者維護(hù)信息獲取、維護(hù)依從性、日常導(dǎo)管監(jiān)測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的化療依從率為93.18%，高于對照組的82.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示自我管理教育可提高乳腺癌PICC 化療患者的自我管理能力及化療依從性，與張娟等[15]的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者常因藥物化療、胸部缺失、帶管不適等因素產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼等心理，缺乏對治療的信心[16]。同時部分乳腺癌患者因年齡因素及教育水平的限制無法充分理解醫(yī)護(hù)人員陳述的知識，PICC 置管化療期間無法進(jìn)行準(zhǔn)確有效的自我監(jiān)測和管理，從而影響化療效果[17]。而在自我管理教育過程中，PICC 專業(yè)護(hù)士主持開展的專業(yè)講座，以圖文并茂的方式有效保證了患者對PICC 相關(guān)知識的了解及患者自我管理過程中維護(hù)導(dǎo)管步驟、動作的正確性等，責(zé)任護(hù)士在患者住院期間對每一例患者自我管理方法的檢測與糾正，出院后微信群人性化經(jīng)驗分享和疑問解答，均有效地增強了患者的信心，促使其自發(fā)地改變不良行為，增強自我管理能力，從而提高化療依從性[18]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組中不同教育水平、病變位置乳腺癌患者的自我管理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組中年齡＜45 歲乳腺癌患者的自我管理能力評分明顯高于年齡≥45 歲的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。原因可能是年齡較大的患者動手能力較差，出院后PICC 帶管過程中，其自我管理存在一定偏差和失誤等。因此，對此類患者還需進(jìn)一步關(guān)注，以提高帶管維護(hù)的準(zhǔn)確性，改善臨床療效。

雖然腫瘤患者PICC 置管化療方式安全性較高，但研究發(fā)現(xiàn)，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率＞30%[19]，多是由于患者PICC 導(dǎo)管監(jiān)測不到位、日常生活中操作不當(dāng)、維護(hù)依從性不高、異常情況處理不佳等造成的[20]。本研究中?？谱o(hù)士對PICC 導(dǎo)管維護(hù)方面的知識進(jìn)行了全面的講解，包括對并發(fā)癥的監(jiān)測方法及預(yù)防措施，使患者掌握了專業(yè)的導(dǎo)管維護(hù)方法，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示自我管理教育改善了患者自我維護(hù)導(dǎo)管的方法，使患者可以在保護(hù)好導(dǎo)管的前提下進(jìn)行帶管健康活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，自我管理教育可提高乳腺癌PICC化療患者的自我管理能力，改善患者的化療依從性，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。