田運嬌，李培嶺，王遠飛，趙東菊

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南 衛(wèi)輝4531000

急性淋巴細胞白血病是進展迅速的疾病，其特征在于幼稚的淋巴細胞過度增生。這些細胞廣泛分布于脾臟、淋巴結(jié)、骨髓、血液和其他器官中[1]，其常見于3～7 歲的兒童，并且占兒童急性白血病的80%左右[2]。急性淋巴細胞白血病患者的臨床癥狀包括皮膚瘀斑、鼻出血或牙齦出血以及臟器浸潤、感染等[3]。目前，化療是急性淋巴細胞白血病的主要治療方法，而甲氨蝶呤是治療急性淋巴細胞白血病的代表藥物，采用大劑量甲氨蝶呤進行治療被廣泛應(yīng)用于急性淋巴細胞白血病的治療，其治療效果明顯，但不良反應(yīng)較多，常伴有嚴重的不良反應(yīng)，應(yīng)嚴格控制其使用劑量[4]。關(guān)于腫瘤標志物β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）在實體腫瘤中作用的研究相對較多，二者與腫瘤新生血管的形成密切相關(guān)[5]。本研究探討了甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病的臨床效果及對β2-MG、HGF 水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2019 年12 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的急性淋巴細胞白血病患兒。納入標準：①診斷及危險度分層符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第4 次修訂）》中的標準[6]；②年齡＜14 歲；③初治患兒。排除標準：①合并心功能異常；②合并肝功能障礙、腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病等其他疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入95 例急性淋巴細胞白血病患兒，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（n=45）和對照組（n=50）。觀察組中，男27 例，女18例；平均年齡為（8.45±3.12）歲；免疫分型：B 系38例，T 系7 例；臨床危險程度：標危20 例，中危18例，高危7 例。對照組中，男26 例，女24 例；平均年齡為（9.15±3.72）歲；免疫分型：B 系43 例，T 系7例；臨床危險程度：標危21 例，中危17 例，高危12例。兩組患兒的性別、年齡、免疫分型和臨床危險程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及隨訪

觀察組接受高劑量甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤5 g/m2，總劑量的1/6 作為突擊量，于30 min 內(nèi)快速靜脈滴注，其余5/6 劑量于24 h 內(nèi)以恒定速率滴注完畢。在快速靜脈滴注2 h 內(nèi)，實施鞘內(nèi)三聯(lián)注射1 次，包括甲氨蝶呤、地塞米松和阿糖胞苷。甲氨蝶呤輸注36 h 后，使用亞葉酸鈣15 mg/m2解救，每6 小時1 次，根據(jù)藥物濃度調(diào)整解救次數(shù)，當(dāng)甲氨蝶呤濃度＜0.1 μmol/L 時停止解救。對照組接受常規(guī)劑量甲氨蝶呤治療，甲氨蝶呤3 g/m2，于30 min內(nèi)靜脈滴注1/6，其余劑量于24 h 內(nèi)均勻滴注，每次不超過500 mg。中位隨訪時間為12（2～40）個月，記錄兩組患者的生存率。

1.3 觀察指標及評價標準

于治療前后8：00 抽取患者空腹外周血4 ml，室溫下放置2 h，取2 ml 不作抗凝處理，以2000 r/min的速度離心15 min，通過酶聯(lián)免疫吸附測定（en‐zyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量檢測血清HGF 水平。另外，2 ml 放入EDTA 抗凝管中，采用放射免疫法檢測血清β2-MG 水平。療效評價標準[6]：①完全緩解（CR）。外周血無原始細胞，無髓外白血病病灶；骨髓三系造血恢復(fù)，原始細胞＜5%；中性粒細胞絕對計數(shù)＞1.0×109/L；血小板計數(shù)＞100×109/L；12 周內(nèi)無復(fù)發(fā)。微小殘留病（minimal residual disease，MRD）＜1.0×10-4/L。②部分緩解（PR）。外周血無原始細胞，無髓外白血病病灶，骨髓三系造血恢復(fù)，但仍具有下列情況之一：5%＜骨髓中原始細胞＜20%；1.0×10-2/L≥MRD≥1.0×10-4/L；中性粒細胞和（或）血小板計數(shù)未達到CR。③無緩解（NR），未達到CR、PR?？偩徑饴?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總緩解率為91.11%（41/45），對照組患者的總緩解率為82%（41/50）。觀察組患者的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.075，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 β2-MG、HGF 水平的比較

治療前，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的β2-MG 和HGF 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.222、8.106，P＜0.05）（表2）。治療后，觀察組CR 和PR 患者的β2-MG 水平分別為（665.18±203.32）、（680.20±187.10）ng/ml，HGF 水平分別為（569.29±100.43）、（610.01±103.20）ng/L，均明 顯 低 于NR 患 者 的（811.29±190.43）ng/ml 和（710.11±104.49）ng/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后β2-MG、HGF 水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后β2-MG、HGF 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

指標β2-MG（ng/ml）HGF（ng/L）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=45）1899.20±310.11 723.32±210.62a b 1344.32±188.40 664.42±102.12a b對照組（n=50）1902.21±305.52 977.40±187.40a 1400.21±194.14 831.53±98.70a

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者的不良反應(yīng)主要為1～2 級不良反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 生存情況的比較

觀察組和對照組患者的中位生存時間分別為25 個月（95%CI：23.13～26.87）和23 個月（95%CI：21.73～24.27），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

3 討論

急性淋巴細胞白血病是由造血干細胞在分化為淋巴細胞時惡性增殖，抑制正常的造血功能以及浸潤肝臟、脾臟和淋巴結(jié)等各種臟器和組織而引起[7]，具有起病急、易復(fù)發(fā)的特點，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤[8]。臨床通常采用化療、免疫治療等方法進行治療。急性淋巴細胞白血病治療的關(guān)鍵是防止髓外白血病的復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤是一種抗葉酸代謝藥物，可以發(fā)揮抗腫瘤的作用，有效改善患者的病情，并且受病毒的影響小[9-10]。高劑量甲氨蝶呤化療方案可以充分發(fā)揮抗葉酸代謝的作用，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶的作用，引起嘌呤、嘧啶合成紊亂，特異性抑制DNA 的合成，并發(fā)揮抗腫瘤的作用[11-12]。小劑量甲氨蝶呤不易穿透血-腦脊液屏障，在腦脊液中的濃度很低，并且不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮抗腫瘤的作用[13]。高濃度的甲氨蝶呤可在細胞內(nèi)形成高濃度的多聚谷氨酸甲氨蝶呤，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及白血病細胞具有強大的殺傷作用，因此，本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量甲氨蝶呤的治療效果優(yōu)于常規(guī)劑量甲氨蝶呤[14]。但是，甲氨蝶呤具有半抗原性，濃度過高可使血清白蛋白變性，具有免疫原性，兩者的結(jié)合會導(dǎo)致人體產(chǎn)生針對甲氨蝶呤蛋白復(fù)合物的抗體，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)和皮膚損害[15]。90%的甲氨蝶呤可通過尿液原型排泄而不會損害腎臟功能，而大劑量應(yīng)用甲氨蝶呤時，若尿液pH 值小于7，將導(dǎo)致甲氨蝶呤在繼發(fā)性腎小管中沉積，導(dǎo)致急性腎小管梗阻[16]，臨床需要結(jié)合甲酰四氫葉酸鈣（cal‐cium folinate，CF）進行搶救，從而將甲氨蝶呤水平維持在0.25 μmol/L 左右，減少不良反應(yīng)。

血液腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移與血管生成密切相關(guān)。HGF 可以促進實體瘤中血管的形成，并在其生長和轉(zhuǎn)移中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，白血病患者血液中的HGF 濃度明顯高于健康者血液中的HGF 濃度，HGF 可能在惡性血液腫瘤，特別是在急性淋巴細胞白血病的發(fā)生、發(fā)展和侵襲過程中起重要作用[17]。β2-MG 也是一種腫瘤標志物，可由腫瘤細胞合成[18]。因此，β2-MG 也可能與腫瘤的負荷呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平均較本組治療前降低，且觀察組患者的β2-MG 和HGF 水平均低于對照組（P＜0.05）。表明大劑量甲氨蝶呤治療可以明顯抑制急性淋巴細胞白血病的發(fā)生和發(fā)展。因此，甲氨蝶呤可以降低T 淋巴細胞水平，從而改善患者的免疫功能，并抑制淋巴細胞的生長。兩組患者的中位生存時間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與已有研究結(jié)果[15-16]一致。雖然高劑量甲氨蝶呤的緩解率較高，但并未轉(zhuǎn)化為更高的生存率，分析原因可能是化療帶來的全身不良反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)，而與血液藥物濃度和持續(xù)時間有關(guān)，可以在后續(xù)研究中進一步分析二者的關(guān)系。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

圖1 觀察組（n=45）和對照組（n=50）急性淋巴細胞白血病患兒的生存曲線

目前，多項研究在急性淋巴細胞白血病患者接受甲氨蝶呤治療時的使用劑量方面存在爭議[19-20]。本研究對高劑量和常規(guī)劑量治療后的療效及腫瘤指標進行了比較，認為使用大劑量甲氨蝶呤時出現(xiàn)不良反應(yīng)較普遍，可以通過尿液充分堿化、黏膜保護等對癥治療從而提高藥物的療效和安全性，甲氨蝶呤的安全劑量為3～5 g/m2，值得在臨床上推廣。

綜上所述，高劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病具有較好的臨床效果，能明顯降低血清β2-MG、HGF 水平，且未增加不良反應(yīng)。