萬姝

（成都市第四人民醫(yī)院 四川 成都 610000）

譫妄是一種常見的腦器質(zhì)性精神障礙，患者急性發(fā)作時并發(fā)意識混亂、注意力不集中及感知功能異常等，該病的臨床癥狀主要包括感染、壓瘡、跌傷、行為紊亂及沖動傷人等。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，老年患者的譫妄發(fā)病率較高，約為25%～56%[1]。發(fā)生譫妄后會延長患者的住院時間，增加患者再入院率，并提高了患者的病死率，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對譫妄患者的重視。目前，臨床上主要采用精神類藥物治療譫妄患者，但臨床效果不佳，且少數(shù)精神類藥物易引發(fā)患者出現(xiàn)致命性的不良反應(yīng)。可見，非藥物干預(yù)對譫妄患者的治療具有十分重要的意義。HELP 干預(yù)模式是由老年醫(yī)學(xué)專家和護理專家共同研究制定的管理方案，包括針對患者認(rèn)知功能、定向障礙、低氧血癥、活動受限、感染及睡眠障礙進行干預(yù)，以改善患者的譫妄癥狀[2]。因此，本研究旨在探討1 例老年譫妄患者行非藥物干預(yù)療效。

1.資料與方法

1.1 病例介紹

患者，女性，87 歲，因“記憶力減退5 年，自語、感被害1 年，加重5 月”于2016 年9 月30 日入院。患者入院后的簡易智力狀態(tài)檢查量表評估總分為16 分?；颊?011 年逐漸出現(xiàn)記憶減退，言語重復(fù)，且逐漸加重。2014 年患者出現(xiàn)言語減少，生活能自理。2015 年，患者出現(xiàn)自言自語，具體言語內(nèi)容不詳，無故不停吐口水。2016 年4 月，患者出現(xiàn)行為異常，自言自語。調(diào)整藥物為多奈哌齊5mg/日，利培酮片3mg/日，病情稍減輕。日常生活料理差，需陪伴協(xié)助料理，夜間睡眠尚可，白天經(jīng)常打盹。體格檢查未見明顯異常。精神檢查：意識清楚，定向力完整，問答部分切題，查及被害妄想，記憶力減退，能進行簡單計算，情緒尚平穩(wěn)，自知力缺失。頭胸部CT：（1）雙側(cè)額葉腦器質(zhì)萎縮。（2）左側(cè)基底節(jié)區(qū)島葉、左額葉白質(zhì)區(qū)腔隙性梗塞灶。（3）雙肺下葉少許慢性感染灶。腦電圖未見異常。入院后3d 患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳痰無力；查體：患者體溫為38.2℃，脈搏為88/min，呼吸頻率為23/min，血壓138/70mmHg；心臟查體：患者雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及雙肺啰音；血常規(guī)：白細(xì)胞16.28×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白11.3mg/L，胸部CT示雙肺感染。入院診斷：①阿爾茨海默??；②肺部感染；③高血壓；④糖尿病。有如下特點：急性發(fā)作、呈波動性，注意力不集中，思維混亂，意識障礙，考慮為譫妄。

1.2 方法

采取多學(xué)科協(xié)作的HELP 護理措施，包括：（1）針對認(rèn)知功能、定向障礙進行護理：①為患者準(zhǔn)備大號數(shù)字時鐘和掛歷；保持患者病房明亮，定期通風(fēng)，保持室內(nèi)的溫度和濕度適宜。②向患者反復(fù)詢問，當(dāng)患者對時間認(rèn)知正常、語言連貫、意識清楚及對答切題時，表明患者瞻妄癥狀消失。③鼓勵患者可進行下棋和拼圖等益智活動；在患者床旁擺放患者與其家屬的合影照片，鼓勵患者親屬及朋友多進行探訪，幫助患者回憶和講述往事，以提高患者的記憶能力。（2）對患者的低氧血癥進行糾正：在患者床旁放置心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥及時治療；，每分鐘持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L ～3L，保持患者的氧飽和度在90%以上，于4d 后進行血氣分析指標(biāo)復(fù)查，保證患者測定結(jié)果正常。（3）避免患者活動受限：在患者臥床期間，護理康復(fù)師應(yīng)指導(dǎo)患者正確活動四肢，并行呼吸功能鍛煉；當(dāng)患者的血氣分析指標(biāo)顯示正常后可停止對患者進行心電監(jiān)護，避免導(dǎo)線對患者產(chǎn)生約束，減少患者的臥床時間，鼓勵患者盡早下床活動。（4）感染的防治：護理人員叮囑患者應(yīng)遵醫(yī)囑治療，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)，以明顯緩解患者的咳嗽、咳痰等臨床癥狀。（5）針對患者的營養(yǎng)障礙情況進行干預(yù)：營養(yǎng)師應(yīng)為患者配置勻漿膳，在患者進餐前為患者營造干凈、衛(wèi)生的進餐環(huán)境，鼓勵患者家屬制作患者樂食食物，并同患者一起進餐，餐后幫助患者進行義齒清洗。（6）針對睡眠障礙進行干預(yù)：醫(yī)護人員共同為患者制定每天的活動計劃，增加患者白天的下床活動量，減少白天睡眠時間，提高夜晚睡眠效率；醫(yī)護人員在夜間工作時應(yīng)做到走路輕、操作輕、說話輕及開關(guān)門輕等，加強對陪護人員和探視人員的管理，保持病房環(huán)境安靜，光線暗淡，避免有強光直射患者，以保證患者夜間睡眠良好。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較患者干預(yù)前后的CAM-CR 評分、譫妄持續(xù)時間。譫妄癥情況采用譫妄量表分析系統(tǒng)（CAM-CR量表）進行評價，包括：①無譫妄：得分＜19 分；②可以有譫妄：得分為20 ～22 分；③有譫妄：得分＞22 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后的譫妄持續(xù)時間比較

患者干預(yù)前的譫妄持續(xù)時間為（5.38±1.45）d，患者干預(yù)后的譫妄持續(xù)時間為（3.47±1.13）d，與干預(yù)前比較，患者干預(yù)后的譫妄持續(xù)時間縮短，比較具有顯著差異(P＜0.05 )。見表1。

表1 干預(yù)前后的譫妄持續(xù)時間比較（±s，d）

表1 干預(yù)前后的譫妄持續(xù)時間比較（±s，d）

注：與干預(yù)前比較，*為P ＜0.05

時間 譫妄持續(xù)時間干預(yù)前 5.38±0.45干預(yù)后 3.47±0.13*

2.2 干預(yù)前后的CAM-CR 評分比較

患者干預(yù)前的CAM-CR 評分為（23.41±2.17）分，患者干預(yù)后的CAM-CR 評分為（19.32±1.65）分，與干預(yù)前比較，患者干預(yù)后的CAM-CR評分降低，比較具有顯著差異(P＜0.05 )。見表2。

表2 干預(yù)前后的CAM-CR 評分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后的CAM-CR 評分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*為P ＜0.05

時間 CAM-CR 評分干預(yù)前 23.41±2.17干預(yù)后 19.32±1.65*

3.討論

譫妄是一直臨床上常見的精神系統(tǒng)紊亂障礙疾病，主要的臨床癥狀包括意識障礙及精神紊亂等，嚴(yán)重影響了患者生命的健康。譫妄的危險因素包括認(rèn)知功能和定向、低氧血癥、活動受限、感染、營養(yǎng)不良、疼痛、聽力障礙及睡眠障礙等，醫(yī)務(wù)人員針譫妄的危險因素對患者進行全面的評估，針對危險因素為患者制定個體化的多學(xué)科團隊護理方案。目前，臨床上對于譫妄的治療常采取藥物治療，但服藥后易出現(xiàn)不良反應(yīng)，許多藥物均易加重患者譫妄的可能性，甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆省Ｒ虼藨?yīng)考慮予以譫妄患者非藥物干預(yù)[2]。非藥物護理干預(yù)能夠避免藥物治療引發(fā)的不良反應(yīng)，針對患者的危險因素進行有效的護理，以提高患者的臨床效果[4]。

本研究結(jié)果顯示，患者干預(yù)后的譫妄持續(xù)時間明顯短于干預(yù)前，且CAM-CR 評分顯著低于干預(yù)前(P＜0.05 )。結(jié)果說明：老年譫妄病人應(yīng)用非藥物干預(yù)模式的效果顯著，可明顯改善患者的譫妄癥狀。分析原因可能為：老年譫妄患者常合并肺部感染等原發(fā)疾病，且合并認(rèn)知功能障礙、低氧血癥、感染、睡眠障礙、高血壓、糖尿病等；且患者入院后處于臥床狀態(tài)，伴隨活動受限，以上因素均可引發(fā)患者出現(xiàn)譫妄。HELP 干預(yù)模式針對根據(jù)譫妄患者的認(rèn)知功能障礙、低氧血癥、感染、睡眠障礙等危險因素制定非藥物護理干預(yù)，以有效改善患者的轉(zhuǎn)歸[5]。

綜上所述，非藥物干預(yù)可明顯改善老年譫妄患者的CAM-CR評分，并明顯縮短患者的譫妄持續(xù)時間，有效促進患者恢復(fù)健康，值得在臨床上應(yīng)用。