張榆晨 安曉梅（通訊作者）

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院 重慶 400020）

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(簡稱醫(yī)共體)，是醫(yī)聯(lián)體[1]發(fā)展模式之一，是以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營管理，著力改革完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”。中國城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理水平和護(hù)理管理水平參差不齊［3］?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中指出：“提高基層護(hù)理服務(wù)水平，加強(qiáng)基層護(hù)士的培養(yǎng)，提高其護(hù)理服務(wù)能力，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立幫扶機(jī)制，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)的能力”［4］2018 年2 月在全區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)護(hù)理專委會(huì)統(tǒng)籌下，與縣域醫(yī)共體內(nèi)5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了醫(yī)共體護(hù)理幫扶機(jī)制，采用了“請進(jìn)來，走出去”的方式使優(yōu)勢護(hù)理資源下沉，為社區(qū)中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理能力，并取得實(shí)效，現(xiàn)介紹如下。

1.一般資料

我院是一所地處西部中心城市的區(qū)級二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，現(xiàn)有護(hù)理人員216 人，其中全國中醫(yī)護(hù)理骨干3 人，中醫(yī)?？谱o(hù)士8 人，中醫(yī)院校畢生29 人，開設(shè)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理單元12個(gè)，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)27 項(xiàng)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)覆蓋率91.2%，醫(yī)院中醫(yī)特色健康宣教覆蓋率100%。2018 年醫(yī)院響應(yīng)國家醫(yī)改政策，與轄區(qū)內(nèi)5 所（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)共體，5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況，見表1。

表1 5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本資料（人）

2.醫(yī)共體護(hù)理幫扶機(jī)制建立

2.1 成立幫扶協(xié)調(diào)組

由該院護(hù)理部主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)護(hù)理幫扶工作統(tǒng)籌安排；護(hù)理部干事1 名擔(dān)任秘書，負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)和活動(dòng)策劃工作；中醫(yī)特色濃厚科室10個(gè)，該科護(hù)士長任專業(yè)組長，負(fù)責(zé)日常培訓(xùn)工作，內(nèi)容涉及中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識及各?？苹颊叩闹嗅t(yī)護(hù)理管理，包括糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病中醫(yī)護(hù)理以及中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的培訓(xùn)。5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各有1 名協(xié)調(diào)聯(lián)系人。

2.2 實(shí)踐前評估

5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別向醫(yī)共體護(hù)理幫扶協(xié)調(diào)組上交了學(xué)習(xí)需求報(bào)告，報(bào)告主要包含：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)模，醫(yī)院目前護(hù)理服務(wù)能力、護(hù)士中醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)、護(hù)士中醫(yī)護(hù)理能力培訓(xùn)需求，及社區(qū)患者對中醫(yī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的認(rèn)知情況等。幫扶協(xié)調(diào)組評估醫(yī)院同期接受培訓(xùn)學(xué)員人次的能力，整合需求報(bào)告結(jié)果，確定培訓(xùn)方案及培訓(xùn)手冊。

3.醫(yī)共體醫(yī)院護(hù)理幫扶方案

3.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)

由醫(yī)院舉辦中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)培訓(xùn)班，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出2 名成員參加。每期培訓(xùn)班為期6 周，培訓(xùn)學(xué)員10 名，全年2 期。理論培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)手冊等資料由協(xié)調(diào)組根據(jù)前期評估結(jié)果會(huì)議討論制定。學(xué)員到位后，每人發(fā)放一套理論學(xué)習(xí)資料和培訓(xùn)手冊，然后將其分配到前期選定的10 個(gè)中醫(yī)特色濃厚的臨床科室接受培訓(xùn)。培訓(xùn)采取理論知識培訓(xùn)和臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)相結(jié)合的方式，使理論知識培訓(xùn)與臨床實(shí)踐同步進(jìn)行。

3.1.1 理論知識培訓(xùn) 理論知識培訓(xùn)主要針對中醫(yī)基礎(chǔ)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)。理論知識學(xué)習(xí)主要固定于每周二和周四下午進(jìn)行，培訓(xùn)講師由該院全國中醫(yī)護(hù)理骨干和中醫(yī)護(hù)理小組成員擔(dān)任，培訓(xùn)內(nèi)容包括：陰陽學(xué)說、五行學(xué)說基本概念，臟腑的分類及生理特點(diǎn)，精氣血津液的生理功能等；中醫(yī)病因、病機(jī)，治則與治法，中醫(yī)辨證方法（八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證等） 的基本理論和內(nèi)涵；中醫(yī)學(xué)理論體系的形成與發(fā)展，方劑學(xué)，中藥學(xué)等基礎(chǔ)知識。學(xué)員要填寫培訓(xùn)手冊中理論知識部分完成情況。

3.1.2 臨床實(shí)踐能力培訓(xùn) 臨床實(shí)踐中主要針對中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)?？剖易o(hù)士長安排中醫(yī)?？谱o(hù)士進(jìn)行一對一帶教。培訓(xùn)內(nèi)容包括：科室優(yōu)勢病種的生活起居護(hù)理原則、情志護(hù)理方法、飲食護(hù)理基本要求及飲食宜忌、常用中成藥（含中藥注射劑）的服用（使用）方法及護(hù)理要點(diǎn)、疾病康復(fù)知識等；常見中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的基本概念、操作規(guī)范、評估要點(diǎn)、適用范圍、禁忌癥、注意事項(xiàng)等；中醫(yī)整體護(hù)理查房、中醫(yī)護(hù)理護(hù)理文書書寫規(guī)范等。學(xué)員要填寫培訓(xùn)手冊中臨床實(shí)踐部分完成情況。

3.1.3 培訓(xùn)考核 培訓(xùn)考核分為臨床實(shí)踐考核與結(jié)業(yè)考核。臨床實(shí)踐考核又分為標(biāo)準(zhǔn)化病人/個(gè)案護(hù)理考核和護(hù)理操作技術(shù)考核，是由培訓(xùn)學(xué)員在實(shí)踐科室完成。標(biāo)準(zhǔn)化病人/個(gè)案護(hù)理考核是要求護(hù)士根據(jù)患者的病情及一般情況，對患者進(jìn)行專業(yè)評估，提出主要的護(hù)理問題，從病情觀察、臨癥施護(hù)、人文溝通及教育等方面提出體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維、有針對性的護(hù)理措施，并評估護(hù)理措施的有效性。護(hù)理操作技術(shù)是從耳穴埋豆、基本手法推拿、拔火罐、艾灸、刮痧、穴位貼敷6 項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)選取2 項(xiàng)進(jìn)行考核?？己送瓿珊?，由科室護(hù)士長填寫培訓(xùn)報(bào)告上交協(xié)調(diào)組留存。培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核是培訓(xùn)學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)施中醫(yī)基礎(chǔ)理論考核，結(jié)束后發(fā)放培訓(xùn)滿意度調(diào)查。

3.2 繼續(xù)教育培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)廣大社區(qū)護(hù)士的學(xué)習(xí)要求，在區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)護(hù)理專委會(huì)的牽頭下，舉辦了全區(qū)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)班進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。學(xué)習(xí)班包括中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理、中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在慢病中的應(yīng)用，中醫(yī)特色科室開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：火療、督脈灸、腕踝針、撳針等進(jìn)行現(xiàn)場觀摩，培訓(xùn)班為期2 天。

3.3 成立護(hù)理?？坡?lián)盟

針灸一科和骨傷科二病區(qū)與5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成護(hù)理?？坡?lián)盟，科室及其中醫(yī)護(hù)理門診無償為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士提供學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立中醫(yī)護(hù)理門診，搭建互動(dòng)交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診及資源共享。

3.4 社區(qū)健康宣教

醫(yī)院協(xié)調(diào)組定期組織醫(yī)院護(hù)理骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展居民中醫(yī)養(yǎng)生保健知識講座、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)免費(fèi)體驗(yàn)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)慢病中應(yīng)用、指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士開展中醫(yī)整體護(hù)理查房，幫助社區(qū)護(hù)士提高中醫(yī)護(hù)理查房的能力。

3.5 信息反饋

醫(yī)院協(xié)調(diào)組組長和秘書每半年舉辦一次階段性工作總結(jié)，討論制定下一步工作重點(diǎn)以及年度工作計(jì)劃推進(jìn)、落實(shí)、反饋等情況。

4.效果評價(jià)

4.1 培訓(xùn)考核結(jié)果

培訓(xùn)班分別于2018 年5 月、10 月舉行，培訓(xùn)學(xué)員20 人，全部按計(jì)劃完成培訓(xùn)，合格率100%。開班前各學(xué)員均為西醫(yī)院校畢業(yè)生，無系統(tǒng)的中醫(yī)知識學(xué)習(xí)經(jīng)歷，6 周后學(xué)習(xí)效果顯示：標(biāo)準(zhǔn)化病人/個(gè)案護(hù)理考核成績：80.12±4.85；護(hù)理操作技術(shù)考核成績：92.36±7.33；培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核成績：75.29±8.14；臨床實(shí)踐能力高于基礎(chǔ)理論。發(fā)放滿意度調(diào)查表，發(fā)放20 份，收回20 份，學(xué)員滿意度100%。

4.2 社區(qū)護(hù)士中醫(yī)護(hù)理服務(wù)情況

在開展幫扶工作前，5 所社區(qū)均未開展中醫(yī)護(hù)理服務(wù)；開展幫扶工作以后，5 所衛(wèi)生服務(wù)中心共開展中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)4 項(xiàng)，累計(jì)應(yīng)用人次達(dá)759 人，平均滿意度98.06±1.38%。5 所衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)護(hù)理服務(wù)患者情況見表2。其中，魚嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立中醫(yī)護(hù)理門診，累計(jì)接收中醫(yī)護(hù)理服務(wù)患者106 人次。中醫(yī)護(hù)理門診與5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診患者共計(jì)74 人次。指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士開展中醫(yī)護(hù)理整體查房7 次，見表2。

表2 2018 年5 所衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)護(hù)理服務(wù)患者情況

5.討論

（1）醫(yī)共體護(hù)理幫扶機(jī)制提升了社區(qū)護(hù)士綜合素質(zhì)。護(hù)理幫扶工作通過“請進(jìn)來”的培訓(xùn)方式，多次組織社區(qū)護(hù)士來院培訓(xùn)和進(jìn)修，拓寬了社區(qū)護(hù)士的視野，激勵(lì)了學(xué)習(xí)中醫(yī)知識的熱情，豐富了中醫(yī)知識理論和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的基本概念，增強(qiáng)了他們她們的職業(yè)榮譽(yù)感，調(diào)動(dòng)其積極性與主動(dòng)性，提高了護(hù)理服務(wù)水平，從而為社區(qū)醫(yī)院打造了綜合素質(zhì)高的護(hù)理人才隊(duì)伍。

（2）社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了從無到有。幫扶工作開展后，縮小了社區(qū)與上級醫(yī)院護(hù)理能力的差距，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源的下沉也使社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展具有客觀基礎(chǔ)[5]。醫(yī)共體護(hù)理幫扶機(jī)制使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力得到發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)現(xiàn)零的突破，提高了社區(qū)護(hù)理的整體質(zhì)量。社區(qū)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的背后，一方面是社區(qū)護(hù)理人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)自身的成長；另一方面也是分流慢性疾病患者，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的需求，醫(yī)院品牌帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)[6]。

（3）促進(jìn)共同體醫(yī)中醫(yī)護(hù)理共同發(fā)展：我院是一所地處西部中心城市的區(qū)級二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)護(hù)理發(fā)展仍有不足。在幫扶工作過程中仍有師資力量不足、中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新不足等困難亟待解決。醫(yī)院通過護(hù)理幫扶工作，查找自身不足，廣增醫(yī)院護(hù)士去市三級甲等中醫(yī)院及沿海地區(qū)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力高的醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，加強(qiáng)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。