伏虹 王靜 鄭智琴

（上海市同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科 上海 200065）

原發(fā)性肝癌是目前臨床上較為常見的惡性癌癥之一，我國每年新增原發(fā)性肝癌患者超過13 萬例，全球每年新增原發(fā)性肝癌患者達(dá)到60 萬例以上[1]。原發(fā)性肝癌患者被確診時一般已處于中晚期，錯過了最佳的治療時期，因此病死率居高不下，對人類健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）已經(jīng)成為治療原發(fā)性肝癌的重要非手術(shù)療法，效果顯著，可有效緩解腫瘤進(jìn)展并延長患者生存期。然而TACE 治療過程中需要使用一些化療藥物和栓塞劑，這會誘發(fā)各類不良反應(yīng)，如嘔吐、惡心、胃腸道反應(yīng)等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立，在延長原發(fā)性肝癌患者生存期的同時改善其生存質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)工作者們關(guān)注的焦點(diǎn)問題。因此，加強(qiáng)對原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理干預(yù)，改善其生存質(zhì)量，顯得尤為必要。Orem 護(hù)理模式是美國學(xué)者orem 提出的一種新型護(hù)理理論，其強(qiáng)調(diào)提升患者的自我護(hù)理能力，以此改善預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究在原發(fā)性肝癌患者TACE 治療期間進(jìn)行orem 護(hù)理模式干預(yù)，在提升患者自我護(hù)理能力等方面取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月－2018 年1 月在我院接受TACE 治療的98例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。其中男性79 例，女性19 例，年齡45-74 歲。所有患者知情同意，本研究得到醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B 超、CT、MRI 檢查及病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；（2）生存期≥3 個月；（3）年齡≥18 歲；（4）首次接受TACE 治療；（5）肝功能Child-Pugh 分級A 或B；（6）肝癌面積＜50%；（6）神志清楚，具備正常讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（2）合并其他癌癥者；（3）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（4）研究期間死亡者。

按照入院先后時間，將2017 年1 月－2017 年6 月入院治療的患者歸為對照組（48 例），將2017 年7 月－2018 年1 月入院接受治療的患者歸為干預(yù)組（50 例）。兩組患者性別、年齡、心率、文化程度、ESCA 自我護(hù)理能力評分、Child 分級等情況均無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用Seldinger穿刺技術(shù)，在血管數(shù)字減影機(jī)（DSA）引導(dǎo)下，將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插至肝動脈內(nèi)，進(jìn)行化療和栓塞治療?；熕幬镉校喉樸K、氟尿嘧啶、表阿霉素，栓塞劑為：明膠海綿、碘化油。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后進(jìn)行健康宣教，告知患者有關(guān)TACE 治療的原理、方法及流程，圍術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)，如發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等。告知患者自我護(hù)理、自我減壓的方式，藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、日?；A(chǔ)護(hù)理等。

1.3.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上按照orem 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。Orem 護(hù)理模式由美國學(xué)者orem 提出，其主張認(rèn)為自我護(hù)理體系應(yīng)當(dāng)包括完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)以及支持-教育系統(tǒng)三個方面。Orem 護(hù)理理論要求護(hù)理人員不能只是機(jī)械地執(zhí)行護(hù)理操作，而是需要對護(hù)理干預(yù)行為進(jìn)行思考，突出護(hù)理的個體性和完整新，即對患者的護(hù)理需求狀況以及自我護(hù)理能力進(jìn)行有效評估，然后進(jìn)行針對性護(hù)理。

按照orem 護(hù)理理論，本研究針對TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者建立的護(hù)理體系也包括三個部分。

（1）完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)。研究對象中有一部分是高齡患者，其身體機(jī)能較差，在介入治療后基本不具備自我護(hù)理能力，此時護(hù)理人員給予完全補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理。這一階段為介入治療中到術(shù)后24h 患者臥床期間，因身體活動受限，無法進(jìn)行自我護(hù)理，由護(hù)理人員提供系統(tǒng)專業(yè)的護(hù)理。①術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)及觀察，根據(jù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照醫(yī)囑給予對癥治療。②體位護(hù)理：術(shù)后絕對臥床24 小時，術(shù)側(cè)肢體伸直制動6-8 小時。協(xié)助患者床上翻身和大小便。③穿刺處加壓包扎24 小時，觀察穿刺處敷料，有無出血、滲血、血腫形成；沙袋是否移位，同時觀察患者下肢皮膚顏色、溫度以及穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓?；颊哌M(jìn)食或排便時，協(xié)助其保持穿刺側(cè)肢體不發(fā)生彎曲，避免穿刺部位出血。④健康指導(dǎo)。告知患者介入治療后不可過早下地活動，防止穿刺部位凝血塊脫落而形成誘發(fā)血栓，嚴(yán)格保證手術(shù)側(cè)肢體制動。

（2）部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)。術(shù)后24h 患者可下床活動，患者可以進(jìn)行部分自我護(hù)理活動。但由于介入治療中使用了化療藥物及栓塞劑，患者會出現(xiàn)栓塞綜合征，此時需要護(hù)理人員提供部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行支持。①發(fā)熱護(hù)理：介入治療后，腫瘤組織被殺死吸收，患者會出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀，一般持續(xù)5 天左右。體溫不超過38℃者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持寬松心態(tài)，多攝入水分，及時排尿，促進(jìn)造影劑的排泄，也可起到輔助降溫的作用。體溫超過39℃者，遵醫(yī)囑先給予物理降溫，無效者再給予復(fù)方氨林巴比妥肌肉注射。②疼痛護(hù)理：介入治療后，腫瘤組織供血減少，患者會出現(xiàn)肝區(qū)不同程度的肝區(qū)疼痛癥狀。部分患者因疼痛難以進(jìn)行日常活動及睡眠，情緒較為低落。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解肝區(qū)疼痛的原因及護(hù)理措施，鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同時指導(dǎo)患者深呼吸及全身放松訓(xùn)練；必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。③飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后6h 再進(jìn)食。以清淡、流質(zhì)、易消化飲食為主。多補(bǔ)充富含維生素、高熱量的食物，多吃水果蔬菜，多喝水。忌食油炸、粗糙、生硬、刺激性食物。④胃腸道反應(yīng)的護(hù)理：患者惡心嘔吐時，做好解釋安慰，消除顧慮。嘔吐時，頭偏向一側(cè)，防止窒息，嘔吐后及時漱口。記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，必要時送檢。嚴(yán)重嘔吐者，給予抑酸止吐藥物對癥處理。⑤肝腎功能損傷的護(hù)理：觀察患者皮膚鞏膜有無黃染；記錄尿量，有無少尿、無尿；鼓勵患者多飲水，充足睡眠；定時監(jiān)測肝腎功能變化，必要時遵醫(yī)囑使用保肝藥物治療。

（3）教育支持護(hù)理系統(tǒng)。根據(jù)患者文化水平、認(rèn)知水平等指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)的自我護(hù)理學(xué)習(xí)，督促患者學(xué)習(xí)和了解原發(fā)性肝癌的相關(guān)知識、治療原理和護(hù)理手段。護(hù)理人員通過與患者交流溝通，了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者情緒狀況制定針對性的心理干預(yù)措施，通過深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，或是通過行為療法、心理暗示等手段緩解患者焦慮、抑郁的情緒，與患者分享成功的治療病例，鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，提高患者治療依從性。護(hù)理人員每日定期為患者講解有關(guān)自我護(hù)理的理論和實(shí)踐操作，逐步提高患者自我護(hù)理能力。加強(qiáng)對家屬的教育，指導(dǎo)家屬多關(guān)心和幫助患者，為患者提供必要的心理支持，改善患者負(fù)性情緒。

1.4 評價工具

1.4.1 自我護(hù)理能力測定量表 采用由Kearney 等研究者根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論而設(shè)計的自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）。該量表包含四個維度內(nèi)容：自我護(hù)理技能、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感，共有43 個具體條目。經(jīng)多位學(xué)者實(shí)際檢驗，該量表的效度可以達(dá)到1.0，信度則可以維持87%以上。每個條目采用Likert 5 分制評價，滿分172 分，總得分以及每個維度得分越高，則表示患者相應(yīng)維度的能力以及整體自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4.2 焦慮自評量表 該量表由Zung 編制而成，主要用于分析患者的焦慮程度以及在后期治療過程中的一系列心理變化情況。SAS 量表主要含有20 個條目，采用4 級評分制。根據(jù)國內(nèi)常模數(shù)據(jù)，SAS 的標(biāo)準(zhǔn)得分為50 分，超過50 分則存在不同程度的焦慮情況。

1.4.3 抑郁自評量表 該量表由Zung 編制而成。SDS 量表含20 個條目。根據(jù)國內(nèi)常模數(shù)據(jù)，超過53 分則存在不同程度的抑郁情況。得分越高則代表患者抑郁情況越嚴(yán)重。

1.4.4 觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理能力比較

2.1.1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力的組內(nèi)比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA 量表各項觀察指標(biāo)及自我護(hù)理能力總分無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。干預(yù)組和對照組患者接受相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，其自我護(hù)理能力評價量表各項觀察指標(biāo)的得分均有顯著差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力的組間比較

干預(yù)后，干預(yù)組ESCA 量表各個維度得分和總得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力的組間比較（±s，分）

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力的組間比較（±s，分）

項目 干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=48） 干預(yù)組（n=50） t P 對照組（n=48） 干預(yù)組（n=50） t P自我護(hù)理能力 116.07±19.39 113.39±18.02 0.84 0.324 115.53±14.93 125.91±15.82 14.52 0.000自我概念 24.54±3.52 26.61±4.85 0.05 0.981 25.36±3.37 30.04±3.07 16.41 0.000自我護(hù)理責(zé)任感 20.08±3.63 20.81±3.48 0.09 0.854 26.04±1.79 29.78±1.22 16.47 0.000自我護(hù)理知識 32.08±8.70 36.35±8.01 0.72 0.448 37.07±5.04 41.84±5.39 10.54 0.000自我護(hù)理技能 29.36±5.66 29.62±6.56 0.434 0.685 32.61±4.55 35.96±5.55 7.358 0.000

2.2 兩組SAS 量表評分比較

干預(yù)前，兩組SAS 量表評分無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組SAS 量表評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS 量表評分比較分析（±s）

表2 兩組SAS 量表評分比較分析（±s）

分組 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P干預(yù)組 32 56.38±2.98 42.69±4.96 9.637 P ＜ 0.01對照組 32 56.21±2.64 49.52±3.21 4.521 P ＜ 0.05 t 0.524 6.，308 P P ＞ 0.05 P ＜ 0.01

2.3 兩組SDS 量表評分比較

干預(yù)前，兩組SDS 評分無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SDS 評分情況比較分析（±s）

表3 兩組SDS 評分情況比較分析（±s）

分組 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P干預(yù)組 32 71.98±2.38 42.17±2.08 19.526 ＜0.05對照組 32 72.38±2.54 57.25±2.59 12.527 ＜0.05 t 0.058 15.017 P＞0.05 ＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組在骨髓抑制、栓塞綜合征發(fā)生例數(shù)方面無顯著差異（P＞0.05），在腹瀉、惡心/嘔吐、便秘發(fā)生例數(shù)方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組化療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析（例）

3.討論

雖然TACE 是治療原發(fā)性肝癌的首選療法，但由于使用大量栓塞劑和化療藥物，患者在治療期間出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。因此，如何加強(qiáng)原發(fā)性肝癌患者TACE 治療后的護(hù)理干預(yù)，提高其生存質(zhì)量質(zhì)量顯得尤為重要。自國外學(xué)者首次提出自我護(hù)理理論（Orem，1971）以來，國內(nèi)外學(xué)者對各類患者自我護(hù)理能力的研究較為深入和豐富[2]。自我護(hù)理是指患者通過前期自我護(hù)理理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)，根據(jù)科學(xué)適宜的行為方式來管理自身的慢性疾病、生活習(xí)慣等內(nèi)容，以此來不斷提高自身的健康程度。自我護(hù)理能力與個人的年齡、文化、健康情況、社會閱歷以及收入等內(nèi)容相關(guān)。臨床上會采用相應(yīng)的量表來評估患者的自我護(hù)理能力。臨床學(xué)者們普遍認(rèn)為提升患者的自我護(hù)理能力對于改善患者身心疾病痛苦，提高生存質(zhì)量具有重要的作用。目前臨床上關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)（高血壓、心肌梗死）、內(nèi)科代謝疾病患者的自我護(hù)理研究較多，除探討臨床上如何指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理外，還從心理、社會支持、服藥依從性、日常飲食、健康教育等方面加強(qiáng)研究[3]。關(guān)于TACE 介入治療原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理研究也相對較為廣泛，如健康教育、臨床護(hù)理路徑、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，但關(guān)于原發(fā)性肝癌患者TACE 治療后自我護(hù)理能力的研究則相對較少[4]。本研究根據(jù)orem 護(hù)理理論對TACE 治療后原發(fā)性肝癌患者自我護(hù)理能力及護(hù)理需求情況進(jìn)行評估，進(jìn)而制定護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)，為患者提供科學(xué)合理的護(hù)理服務(wù)，同時通過教育支持，不斷提高患者自我護(hù)理能力，實(shí)現(xiàn)改善生活質(zhì)量的目的。

3.1 orem 護(hù)理模式可提高患者自我護(hù)理能力

本研究根據(jù)orem 護(hù)理模式為患者提供完全及部分補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，自患者入院后便為其講解有關(guān)TACE 治療的原理及方法，對患者自我護(hù)理能力和護(hù)理需求進(jìn)行評估，鼓勵患者參與護(hù)理決策和實(shí)踐活動中。在為患者提供安全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理后，患者開始恢復(fù)部分自我護(hù)理能力，此時通過部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)支持教育系統(tǒng)的干預(yù)，讓患者掌握相關(guān)的自我護(hù)理方法，如在床上大小便、術(shù)后患肢制動處理等，術(shù)后飲食護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理等，有助于提高患者自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者ESCA 量表各個維度及總分無顯著差異，干預(yù)后，干預(yù)組ESCA 量表各個維度以自我護(hù)理能力總分均顯著高于對照組，這與祝丹等人研究結(jié)論相一致[5]。

3.2 orem 護(hù)理模式可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)

原發(fā)性肝癌本身作為重大刺激事件會對患者心理狀態(tài)造成巨大影響。不少患者在臨床上會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對治療失去信心，不敢繼續(xù)面對疾病，消極對待治療及護(hù)理，嚴(yán)重影響預(yù)后。研究證實(shí)，樂觀的心理狀態(tài)對于病情好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)身體抵抗能力至關(guān)重要。本研究所制定的orem 護(hù)理模式中，通過支持教育系統(tǒng)干預(yù)，加強(qiáng)對患者心理進(jìn)行干預(yù)，同時鼓勵患者家屬給予必要的心理支持，讓患者感受到周圍人的關(guān)心和幫助，進(jìn)而調(diào)整心態(tài)，逐步擺脫焦慮、抑郁情緒的困擾，重新樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組SAS/SDS 量表評分均顯著優(yōu)于對照組，這與劉慧等人研究結(jié)論相一致[6]。

3.3 orem 護(hù)理模式可有效減少并發(fā)癥發(fā)生

Orem 護(hù)理模式中，患者掌握了相應(yīng)的自我護(hù)理方法，能夠自覺運(yùn)用自我護(hù)理措施抵抗焦慮、抑郁等心理，同時還會根據(jù)醫(yī)務(wù)人員所傳授的自我護(hù)理經(jīng)驗，加強(qiáng)自我護(hù)理，采用健康生活方式維護(hù)自身的健康。本研究結(jié)果顯示，除栓塞綜合征、骨髓抑制，干預(yù)組惡心/嘔吐、腹瀉、便秘等發(fā)生例數(shù)均顯著低于對照組，這與劉佳等研究結(jié)論相一致[7]，這提示orem 護(hù)理模式可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，orem 護(hù)理模式可有效提高TACE 治療后原發(fā)性肝癌患者自我護(hù)理能力，緩解焦慮、抑郁情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，這對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要作用。然而本研究所納入的樣本數(shù)量較少，在今后的研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本數(shù)，提高本研究結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。