畢亞敏 蘇連花 茍芳

( 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510000)

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm）是血管外科常見(jiàn)的大動(dòng)脈疾病，隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變以及現(xiàn)代檢查手段的發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率逐年升高。若破裂，病死率高[1]。腹主動(dòng)脈瘤的主要威脅在于破裂，年破裂率為2.2%，一旦破裂病死率高達(dá)90%[2]。作為血管外科護(hù)士，臨床工作中做好患者的術(shù)前護(hù)理，避免腹部壓力增大的因素，保護(hù)腹主動(dòng)脈瘤，防止破裂是我們必須做好的工作，除此之外，一旦腹主動(dòng)脈瘤患者發(fā)生破裂或?yàn)l臨破裂，提高血管外科護(hù)士對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的搶救水平，更為重要也有必要且是迫在眉睫的。

1.資料與方法

我院血管外科獨(dú)立分區(qū)成立于2014 年，臨床基礎(chǔ)尚且薄弱，但是病區(qū)收治的腹主動(dòng)脈瘤患者逐年增多，搶救人次逐年增多。加上血管外科護(hù)士流動(dòng)性比較大，尤其是自2016 年始，實(shí)行護(hù)士?jī)赡暌?guī)范性培訓(xùn)制度，且血管外科護(hù)士年資相對(duì)較低，經(jīng)驗(yàn)不足。根據(jù)以上幾個(gè)原因并結(jié)合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)性選題的綜合分析，我質(zhì)量管理小組將課題確定為：提高血管外科護(hù)士對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者搶救水平。

2.方法

2.1 小組概況

我質(zhì)量管理小組成立于2018 年4 月，小組名稱(chēng)是脈動(dòng)圈，寓意是保護(hù)腹主動(dòng)脈瘤。小組由護(hù)士10 人，醫(yī)生1 人組成；小組精神是保護(hù)動(dòng)脈瘤防破裂，挽救生命爭(zhēng)分奪秒。小組活動(dòng)制度是自愿參加，上下結(jié)合；實(shí)事求是，靈活多樣；提高水平，醫(yī)護(hù)共贏。

2.2 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員對(duì)科室22 名護(hù)士進(jìn)行了三個(gè)維度的現(xiàn)狀調(diào)查，一是病區(qū)護(hù)士一般資料及搶救水平主觀調(diào)查，二是病區(qū)護(hù)士理論水平現(xiàn)狀調(diào)查，三是急救技能操作考核現(xiàn)狀調(diào)查，并參考文獻(xiàn)定義搶救水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是實(shí)施急救護(hù)理的條理性、急救護(hù)理措施的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、觀察病情的準(zhǔn)確性、實(shí)施輔助檢查的及時(shí)性、執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和及時(shí)性、急救現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境管理的正確性、急救護(hù)理工作的主動(dòng)性[3]。對(duì)病區(qū)護(hù)士所有護(hù)士進(jìn)行分組考核，通過(guò)各小組在各評(píng)價(jià)指標(biāo)的扣分情況，計(jì)算出急救技能操作考核扣分累計(jì)百分比（表1），即實(shí)施急救護(hù)理的條理性、急救護(hù)理措施的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、觀察病情的準(zhǔn)確性這三項(xiàng)累計(jì)百分比接近80%，是影響血管外科護(hù)士急救技能操作考核的主要因素，見(jiàn)表1。

表1 急救技能操作考核扣分累計(jì)百分比

2.3 設(shè)定目標(biāo)

小組成員根據(jù)小組能力的實(shí)際情況，投票計(jì)算出脈動(dòng)圈的圈能力為0.6，改善重點(diǎn)為82%，分100 分，平均分為77.83 即改善值為22.17 分，按照公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（改善值×改善重點(diǎn)×圈能力），即目標(biāo)值77.83+(22.17×0.82×0.6)為88.74 分。

2.4 原因分析

能更具體的找到影響血管外科護(hù)士急救技能操作考核的末端因素，小組分別從“人、物、法、環(huán)”四個(gè)方面進(jìn)行了分析，經(jīng)過(guò)匯總分類(lèi)，繪制了魚(yú)骨分析圖，分析出了15 項(xiàng)末端原因。

2.5 要因確認(rèn)

小組成員采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、團(tuán)隊(duì)共識(shí)及現(xiàn)場(chǎng)論證等方法，對(duì)影響血管外科護(hù)士急救技能操作考核的15 項(xiàng)末端原因進(jìn)行逐個(gè)確認(rèn)，繪制出主要要因、真因確認(rèn)表(表2)，確認(rèn)出6 個(gè)真因：①急救藥物培訓(xùn)未達(dá)到預(yù)期效果；②無(wú)AAA 破裂專(zhuān)科搶救指引；③工作繁忙，治療車(chē)上用物未補(bǔ)充；④穿刺用物擺放不集中；⑤未設(shè)置重病房；⑥未動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛；見(jiàn)表2。

表2 主要原因、真因確認(rèn)表

2.6 制定對(duì)策

確認(rèn)的六個(gè)主要原因，小組成員從具體性、可行性、邏輯性、連貫性等方面進(jìn)行了反復(fù)討論，按照“5W1H”原則制定了要因?qū)Σ弑?，?jiàn)表3。

表3 要因?qū)Σ?/p>

2.7 對(duì)策實(shí)施

2.7.1 急救藥物培訓(xùn)未達(dá)到預(yù)期效果。針對(duì)急救車(chē)藥物的位置、作用、劑量不熟悉，小組制定了急救藥物學(xué)習(xí)計(jì)劃，強(qiáng)化記憶，規(guī)定每周五組織藥物學(xué)習(xí)20 分鐘，班表上提前安排，負(fù)責(zé)人提前準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)后設(shè)本記錄，缺席人員微信上學(xué)習(xí)并回復(fù)。

2.7.2 無(wú)腹主動(dòng)脈瘤破裂專(zhuān)科搶救指引。首先由王冕教授、急救考核評(píng)委老師、病區(qū)的總代教老師及病區(qū)高年資骨干護(hù)士共同制定搶救指引，全體護(hù)士集中討論并提出修改意見(jiàn)，修改后定為專(zhuān)科搶救指引，全體護(hù)士進(jìn)行急救操作考核。

2.7.3 治療車(chē)上用物未補(bǔ)充，穿刺物品不集中。第一方面規(guī)定全體護(hù)士下班前補(bǔ)充治療車(chē)，并列入績(jī)效考核；第二方面病區(qū)設(shè)置了專(zhuān)科搶救輔助工具盒，內(nèi)設(shè)搶救常用工具，工具盒定位放置，專(zhuān)人檢查，搶救完立即補(bǔ)充。

2.7.4 未設(shè)置重病房。首先護(hù)長(zhǎng)和主任溝通共同制定血管外科重病分布相關(guān)規(guī)定制度并在例會(huì)上與各個(gè)醫(yī)療小組溝通，全科室執(zhí)行并每天由護(hù)理組長(zhǎng)督促，有問(wèn)題及時(shí)溝通。

2.7.5 腹主動(dòng)脈瘤患者未動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛。要求責(zé)任護(hù)士對(duì)病區(qū)所有腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)前每班次觀察病人疼痛情況，有疼痛變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，予疼痛NRS 評(píng)分并書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，將疼痛NRS 評(píng)分列入病區(qū)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)常規(guī)，人人簽名知曉，而且護(hù)理組長(zhǎng)每周質(zhì)控落實(shí)，漏評(píng)三次扣當(dāng)月績(jī)效0.5 分。

3.結(jié)果

3.1 急救藥物學(xué)習(xí)效果

藥物培訓(xùn)人人學(xué)習(xí)，包括微信上學(xué)習(xí)，考核，成績(jī)?cè)O(shè)定90分達(dá)標(biāo)。其中19 人達(dá)標(biāo)，1 人未達(dá)標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)者強(qiáng)化鞏固訓(xùn)練，導(dǎo)師負(fù)責(zé)。兩周后再次考核，達(dá)標(biāo)。

3.2 急救技能操作考核效果

3.2.1.制定腹主動(dòng)脈瘤破裂患者專(zhuān)科搶救指引之前，血管外科護(hù)士急救操作考核成績(jī)平均77.83 分，之后急救操作考核成績(jī)平均提高到90.33 分。

3.2.2 制定專(zhuān)科搶救輔助工具盒之前，取急救用物時(shí)間平均為3min，之后取急救用物時(shí)間平均為1min。

3.3 病區(qū)床位分布合理化

在此QC 活動(dòng)之前，病區(qū)沒(méi)有設(shè)置重病房間及重病床位。急救操作考核中，搶救床位遠(yuǎn)離護(hù)士站，增加了搶救取物以及送檢的時(shí)間，浪費(fèi)了搶救人員的寶貴時(shí)間，延誤了搶救最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在病區(qū)特規(guī)定靠近護(hù)士站的11 床14 床17 床36 床作為各個(gè)醫(yī)療小組的重病床。

3.4 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范效果

動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估列入病區(qū)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)常規(guī)前，護(hù)理組長(zhǎng)抽查在院腹主動(dòng)脈瘤患者護(hù)理記錄12 份，有疼痛評(píng)分有12份，查看患者后患者主訴與疼痛評(píng)分不符有2 份，未動(dòng)態(tài)評(píng)估的10 份；之后護(hù)理組長(zhǎng)抽查在院AAA 患者護(hù)理記錄12 份，有疼痛評(píng)分有12份，查看患者后患者主訴與疼痛評(píng)分不符有0份，未動(dòng)態(tài)評(píng)估的2 份。

4.討論

4.1 根據(jù)本次QC 小組活動(dòng)，明顯的看到病區(qū)護(hù)士對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂急救配合考核成績(jī)有了顯著的提高，達(dá)到了小組的目標(biāo)；還將活動(dòng)中的小創(chuàng)新，如專(zhuān)科搶救輔助工具盒用到工作中，準(zhǔn)備申報(bào)專(zhuān)利；更為重要的是小組活動(dòng)成果得到認(rèn)可，并在第十二屆南方血管大會(huì)護(hù)理專(zhuān)場(chǎng)成功發(fā)布，值得臨床應(yīng)用使用。

4.2 通過(guò)本次活動(dòng)，小組成員進(jìn)一步了解了QC 活動(dòng)程序，熟練掌握了活動(dòng)實(shí)施程序，并利用相關(guān)理論知識(shí)及方法工具解決了科室的現(xiàn)狀，更好地保障了患者的安全，與此同時(shí)提高了護(hù)士的工作效率和搶救配合水平，更進(jìn)一步的提高護(hù)士自身綜合能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)責(zé)任精神，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度。