姚男男 石秦川

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院< 南京市婦幼保健院> 江蘇 南京 210004）

靜脈留置針具有保護(hù)靜脈避免反復(fù)穿刺損傷血管，使用安全，便于及時(shí)救治等優(yōu)點(diǎn)[1]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床患者的輸液治療。手術(shù)麻醉患者因需要快速給藥使用靜脈留置針輸液療效更加顯著[2]。但在手術(shù)過程中，由于麻醉的影響以及手術(shù)對(duì)留置針型號(hào)的特殊要求，術(shù)中輸液不暢常有發(fā)生。為了探討手術(shù)患者靜脈留置針適宜的留置深度，提高術(shù)中輸液通暢度，我院手術(shù)室對(duì)2018 年6－12 月進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的200 名患者采用兩組不同的留置深度，比較不同留置深度對(duì)輸液效果的影響，觀察輸液通暢度、導(dǎo)管脫出率以及藥物外滲情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年6－12 月需在手術(shù)室手術(shù)的200 例患者納入研究，按住院號(hào)的奇數(shù)偶數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組100 例及觀察組100例，婦科腔鏡手術(shù)均為女性，年齡24～56歲，平均年齡(41±10)歲，所有患者均無水腫及低蛋白血癥，兩組患者年齡、性別、病情比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。所有患者留置針置入均由手術(shù)等待區(qū)同一位N2 級(jí)護(hù)士專人操作。若首次穿刺失敗，以最終穿刺成功的靜脈作為靜脈輸液觀察的指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 靜脈的選擇 選用上肢靜脈，以頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈，此范圍內(nèi)的靜脈血管，易于固定且血流量大，藥物進(jìn)入血管后能很快被稀釋，對(duì)血管刺激小。

1.2.2 靜脈留置針及輸液器的選擇 所有留置針均選擇美國 B—D 公司生產(chǎn)的18GA 安全型留置針，18GA 留置針套管參數(shù)為1.3mm×30mm，留置針敷貼選用3M 公司生產(chǎn)的5cm×12 cm 敷貼。輸液器選擇潔瑞公司生產(chǎn)的一次性使用精密過濾輸液器。

1.2.3 操作方法 觀察組根據(jù)血管前方是否彎曲將留置針外套管置入約20 ～25mm 于血管內(nèi)，然后均采用無張力貼膜配合高舉平臺(tái)法固定。對(duì)照組將留置針外套管完全送入血管，長度30mm，同法固定。兩組使用輸液器均去掉頭皮鋼針將螺旋口旋緊于留置針正壓接頭端。

1.3 觀察指標(biāo)

設(shè)計(jì)專門用于觀察記錄留置針使用情況記錄表，分3 個(gè)部分，分別是留置針輸液通暢度、導(dǎo)管脫出率、藥物外滲率。每個(gè)部分根據(jù)具體情況詳細(xì)劃分欄目，每位入組并置入留置針的患者均有一份記錄表，由筆者根據(jù)每位患者的情況在日志相應(yīng)欄記錄。

1.3.1 輸液通暢度觀察：靜脈穿刺成功的前提下，輸液開始時(shí)輸入不暢或輸液過程中液體滴速減慢甚至停止，完全打開水止后仍無改善，針頭局部無腫脹疼痛感，有回血，調(diào)整針頭位置或肢體關(guān)節(jié)位置后可改善。排除輸液器導(dǎo)管打折或者開關(guān)夾閉以及其他因素導(dǎo)致的術(shù)中輸液不暢，以上記錄為輸液不暢。兩組患者觀察記錄時(shí)間為術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇期出手術(shù)室前。若有上述情況出現(xiàn)時(shí)巡回護(hù)士即在登記表上記錄。

1.3.2 藥物外滲觀察：外滲液體在留置針穿刺部位滲出，可出現(xiàn)皰疹、水皰，手觸診周圍皮膚溫度低。進(jìn)一步發(fā)展為水泡破潰，嚴(yán)重時(shí)可見皮下組織壞死，常呈黑焦色。不同藥物外滲的臨床表現(xiàn)也有所不同。

1.3.3 導(dǎo)管脫出觀察：留置針內(nèi)置套管部分或者完全脫出視為導(dǎo)管滑脫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈留置針輸液通暢、套管脫出以及輸液外滲情況比較

觀察組輸液通暢率95%顯著高于對(duì)照組的83%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組出現(xiàn)1 例套管脫出現(xiàn)象，對(duì)照組出現(xiàn)3 例。藥液外滲方面，觀察組1 例，對(duì)照組4 例，P＞0.05 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表。

表 兩組患者輸液通暢、套管脫出及外滲情況比較[n(%)]

3.討論

3.1 查閱其他文獻(xiàn)參考

急診手術(shù)病人研究顯示靜脈輸液不暢與管道扭曲、受壓或打折、血管痙攣、血循環(huán)受阻等因素有關(guān)，術(shù)中麻醉導(dǎo)致了病人處于鎮(zhèn)靜和關(guān)節(jié)肌肉松弛狀態(tài)，由于重力作用腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)會(huì)下垂彎曲，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)處、手背近腕關(guān)節(jié)處、肘部頭靜脈、貴要靜脈等血管彎曲，留置針套管與血管貼壁引起輸液不暢。另外手術(shù)需要使用較粗長的留置針，以BD 公司生產(chǎn)的留置針規(guī)格為例，較粗的18G、20G 的留置針套管長度為30mm，較細(xì)的24G的留置針套管長為19mm。手術(shù)使用的留置針套管較粗長大大增加了彎曲和貼血管壁的幾率從而導(dǎo)致輸液不暢。巡回護(hù)士常常需要調(diào)節(jié)患者肢體處于一定姿勢(shì)，或者揭去敷貼將留置針套管外拉數(shù)毫米、調(diào)整留置針套管在血管內(nèi)的位置后方可輸液通暢， 甚至需要重新開放靜脈通路。給患者造成了靜脈的損傷，給醫(yī)務(wù)人員造成了工作上的不便與風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)觀察組通過減少留置針套管置入的深度，縮短套管在血管中走形的長度從而大大降低了套管貼血管壁扭曲堵塞的幾率，觀察組輸液通暢率95%高于對(duì)照組輸液通暢率83%，因此在排除麻醉藥物、病人血管痙攣及其它的非可控客觀因素前提下靜脈留置針套管不完全置入血管（置入深度20 ～25mm）可有效改善患者術(shù)中輸液通暢度。

3.2 另一項(xiàng)關(guān)于外周靜脈留置針失效的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

研究顯示手部、肘窩、上臂留置針的堵管率分別為前臂的1.47 倍、1.27 倍和1.25 倍，所以靜脈穿刺選擇粗長直的靜脈有利于減少堵管發(fā)生率，但是手術(shù)病人往往前臂很難找到好的血管。在同樣選擇肘部頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈的條件下，本實(shí)驗(yàn)觀察組通過減少留置針套管置入的深度，縮短套管在血管中走形的長度從而大大降低了套管貼血管壁扭曲堵塞的幾率，提高了輸液通暢率。因此在無法選擇條件較好血管的時(shí)候留置針套管不完全置入血管可有效改善患者術(shù)中輸液通暢度。

3.3 靜脈輸液外滲的原因有患者因素、藥物因素、疾病因素、醫(yī)務(wù)人員因素等

本實(shí)驗(yàn)觀察組輸液外滲3 例，對(duì)照組輸液外滲4 例，P＞0.05 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，留置針套管不完全置入血管（置入深度20～25mm）沒有增加輸液外滲的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)兩組各自出現(xiàn)一例套管滑脫，觀察組是患者復(fù)蘇時(shí)候躁動(dòng)導(dǎo)致的意外拔管，對(duì)照組是換床轉(zhuǎn)運(yùn)病人過程中的意外拔管，排除人為因素的干擾，留置針套管不完全置入（置入血管深度20～25mm）沒有導(dǎo)致脫管的發(fā)生。

4.小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士根據(jù)臨床實(shí)際血管情況判斷選擇靜脈穿刺點(diǎn)，如果穿刺點(diǎn)近關(guān)節(jié)處或穿刺點(diǎn)前方血管走行彎曲分叉，手術(shù)室靜脈留置針套管置入血管深度20 ～25mm 可有效改善患者術(shù)中輸液通暢度，留置針套管不完全置入不會(huì)增加導(dǎo)管脫出、藥物外滲的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。