齊杰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016）

外耳道真菌病由真菌直接感染外耳道或外耳道內(nèi)的某些條件致病性真菌引起的外耳道亞急性或慢性炎性病變。外耳道真菌病呈世界性分布，尤其易發(fā)于高濕度和炎熱地區(qū)[1]。常見臨床癥狀主要有耳道瘙癢或外耳道不適疼痛、耳道悶塞感、耳漏感、耳鳴，聽覺(jué)減退等[2]?？赏ㄟ^(guò)對(duì)耳道分泌物進(jìn)行涂片、真菌培養(yǎng)診斷，必要時(shí)可做組織學(xué)檢查。臨床上以曲霉菌和白色念珠菌為常見致病菌[3-4]。由于臨床治療中部分患者依從性較差，導(dǎo)致外耳道真菌病治療失敗和復(fù)發(fā)，遷延不愈，達(dá)不到好的預(yù)期療效。我院門診采用耳內(nèi)鏡下涂布曲安奈德益康唑乳膏治療外耳道真菌病，患者依從性高，療效甚佳?，F(xiàn)對(duì)我院2017 年1 月－2018 年8 月門診診治的151 例外耳道真菌病療效進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月－2018 年8 月在我院耳鼻咽喉門診治療中堅(jiān)持用藥，并定期隨訪的外耳道真菌病的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①外耳道真菌病近期發(fā)作且來(lái)院就診詢問(wèn)病史及查體至少滿足下面兩項(xiàng)陽(yáng)性癥狀和體征：耳內(nèi)有悶脹感、耳道有瘙癢感、聽力下降及耳鳴、外耳道堆積分泌物、外耳道腫脹疼痛及流膿、外耳道深部或周壁可見霉菌絲樣膜附著。②同時(shí)符合下面兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查要求，即耳道分泌物進(jìn)行真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)后均陽(yáng)性。最終共151 例患者入選，年齡15 歲～78 歲，平均年齡（37.9±2.6）歲。 隨機(jī)分成三組，對(duì)照組50 人，69 耳，男26 人，女24 人，平均年齡為(38.5l±1.35)歲，平均病程(2．63±0．62)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組（1），53 人，71 耳，男27 人，女26 人，平均年齡為(38．07±1.15)歲，平均病程(2.35±0．51)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組（2），48 人，65 耳，男23 人，女25 人，平均年齡為(37．86±1.37)歲，平均病程(2．47±0．48)個(gè)月。

1.2 方法

對(duì)照組與兩組實(shí)驗(yàn)組患者在門診確診后，首次都由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師處理：首先清洗外耳道，然后在耳內(nèi)鏡下進(jìn)一步清理，再用干棉簽拭凈擦干，保證外耳道分泌物徹底清理。對(duì)照組囑院外用自行用4%硼酸酒精滴耳液治療，每日兩次，每次四到五滴滴耳治療，實(shí)驗(yàn)組（1）采用耳內(nèi)鏡下注射曲安奈德益康唑乳膏軟膏均勻涂布外耳道，操作方法：在外耳道皮膚及鼓膜的表面均勻涂布大約1ml 左右曲安奈德益康唑乳膏，隔日一次由醫(yī)生耳內(nèi)鏡下涂布藥物治療。實(shí)驗(yàn)組（2）第一次治療同實(shí)驗(yàn)組（1）由醫(yī)生首次在耳內(nèi)鏡下操作涂布藥物于外耳道深部周圍，后期囑院外自行用棉簽將曲安奈德益康唑乳膏涂入外耳道治療，將藥物擠入外耳道口內(nèi)保持患耳朝上十分鐘左右，隔日一次。治療過(guò)程中保持外耳道干燥，避水進(jìn)耳，戒除挖耳習(xí)慣，同時(shí)禁用其他任何藥。三組患者各治療14 天，觀察臨床效果以及不良反應(yīng)和生活質(zhì)量。

1.3 臨床效果觀察及評(píng)價(jià)

通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)分析[5-6]，自定義療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，觀察其外耳道清潔干燥，并且外耳道分泌物再次送檢提示真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性；顯效：臨床癥狀及體征基本消失，觀察外耳道粘膜有少許充血及糜爛，但是耳道分泌物再次送檢提示真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性；有效：臨床癥狀和體征較治療前有改善，但真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性；無(wú)效：臨床癥狀和體征均無(wú)明顯改善，耳道分泌物真菌鏡檢及真菌培仍為陽(yáng)性?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者一般臨床資料比較

平均年齡、性別分布、平均病程等一般性臨床指標(biāo)，三組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者臨床效果比較

實(shí)驗(yàn)組組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表。

表 各組間臨床效果對(duì)比結(jié)果（耳）

2.3 三組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)有46 例，其中發(fā)生耳道悶塞感21例，耳痛或耳部燒灼感 8 例，外耳道腫脹9 例，頭暈 4 例，焦慮 2 例，實(shí)驗(yàn)組（1）10 例出現(xiàn)耳悶不適，用藥1 周內(nèi)癥狀消失，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組（2）出現(xiàn)單純耳悶15 例，外耳道紅腫 2 例，頭暈1 例，耳痛伴耳部燒灼感，通過(guò)2 周治療后觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。

3.討論

耳部真菌感染由于多局限于外耳道，形成外耳道真菌病。臨床上侵犯外耳道的真菌以曲霉菌最多見，其次是念珠菌，青霉菌、再次為毛霉菌[7]。臨床上通過(guò)外耳道分泌物涂片鏡檢找真菌是確診外耳道真菌感染的一個(gè)主要依據(jù)，該方法操作簡(jiǎn)單易行高效，成本低廉。但在條件允許時(shí)可最好同時(shí)進(jìn)行外耳道分泌物的真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確其菌種感染和其對(duì)應(yīng)的敏感藥物。本次研究病例中以曲霉菌，念珠菌，青霉菌，土霉菌感染為主，其中以曲霉菌最多，并發(fā)現(xiàn)部分病例有曲霉菌和金黃色葡萄球菌混合感染現(xiàn)象。對(duì)于合并有細(xì)菌感染的外耳道真菌病是否需要聯(lián)合抗生素治療目前尚有爭(zhēng)論，Murat 就曾報(bào)道[8]20 例難治性外耳道真菌病中有80%在首診時(shí)即為真菌、細(xì)菌混合感染，但通常傾向于不加用抗生素治療。

外耳道真菌病近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在氣候炎熱并潮濕的地方人群中發(fā)病率越來(lái)越高，可能原因有：①不潔采耳、洗耳等習(xí)慣改變外耳道PH 值；②全身性慢性疾病，機(jī)體抵抗力、免疫力下降，條件致病菌增殖；③廣譜抗生素和激素的廣泛長(zhǎng)期使用，以及近年來(lái)抗生素的不正確使用和濫用；④慢性中耳炎致外耳道環(huán)境潮濕，分泌物堆積刺激誘發(fā)真菌感染[9-10]。并發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者耳道內(nèi)都見不到正常耵聹，而耵聹含有大量的氨基酸和溶菌酶對(duì)真菌有抑制作用[11]。本組研究中發(fā)現(xiàn)在夏季天氣炎熱時(shí)外耳道真菌病發(fā)病率明顯增加，通常在游泳、洗澡、流汗多等之后掏耳，或自行滴用止癢或抗生素藥液，出現(xiàn)耳癢，耳悶，耳道流液以及聽力下降就診。門診第一次就診查體時(shí)發(fā)現(xiàn)外耳道深部見有黃白色或灰褐色霉菌絲伴大量膿性分泌物堵塞，清除耳道分泌物后，可見外耳道周圍皮膚粘膜充血腫脹，表面可有輕度糜爛或有少量滲血，部分病人可能合并有鼓膜穿孔，容易誤診為細(xì)菌性外耳道炎或化膿性中耳炎后。

外耳道真菌病一般應(yīng)用局部抗真菌治療為主，至今尚無(wú)指南明確推薦有效的抗真菌制劑，但是一些抗真菌藥物在臨床已廣泛應(yīng)用。像1%～3%水楊酸乙醇、1%～2%麝香草酚乙醇或4%硼酸乙醇等都是作為傳統(tǒng)的滴耳藥物來(lái)治療外耳道真菌病。其中4%硼酸乙醇具有收斂外耳道皮膚粘膜作用，使其保持干燥，并且能改善外耳道PH 值，從而不利于真菌的生長(zhǎng)繁殖。近年來(lái)較多的抗真菌霜?jiǎng)┖蛙浉鄳?yīng)用于臨床治療外耳道真菌病，但臨床效果多時(shí)并不滿意，可能因?yàn)榛颊呤褂貌划?dāng)，藥物往往很難涂抹至外耳道深部及鼓膜表面，并且在不清理外耳道內(nèi)的霉苔及膿性分泌物的情況下直接涂抹抗真菌藥物，不但沒(méi)有臨床效果反而會(huì)加重患者耳道悶塞感的癥狀。對(duì)于有些外耳道真菌病合并鼓膜穿孔也不宜長(zhǎng)期局部用藥，往往這些患者的病癥逐漸演變成了難治性復(fù)發(fā)性真菌性外耳道炎，甚至引起真菌耐藥。

外耳道真菌病治療原則是確診后首先要盡可能清除外耳道的所有分泌物和真菌痂皮，并保持其外耳道干燥，引流通暢。本組研究是在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行清理上藥，因耳內(nèi)鏡下分辨率高，操作時(shí)能清晰地看到周圍結(jié)構(gòu)，有效的避免對(duì)外耳道粘膜和鼓膜的損傷。同時(shí)耳內(nèi)鏡下配合溫生理鹽水進(jìn)行外耳道沖洗可以徹底清除外耳道真菌痂皮或分泌物?？紤]到外耳道真菌病主要是局部真菌感染，臨床上局部用藥即可，我們選擇曲安奈德益康唑乳膏，是一種復(fù)合外用制劑，主要成分為0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑，其中硝酸益康唑成分是一種廣譜抗真菌藥，不僅對(duì)曲霉菌，黃曲菌，土霉菌等有抗真菌治療活性，同時(shí)對(duì)合并感染的某些革蘭陽(yáng)性菌也有效[12]；曲安奈德為中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、止癢及抗過(guò)敏作用。因此，曲安奈德益康唑乳膏具有抗過(guò)敏、抗炎、抗真菌和抗細(xì)菌等多重功效[13]，所以臨床上不僅能有效地治療濕疹類皮膚病以及皮膚炎癥性真菌病，而且能有效緩解外耳道真菌病引起的耳道分泌物滲出，從而達(dá)到清潔干耳止癢的作用。韓飛等[14]通過(guò)用卷棉子蘸取曲安奈德益康唑乳膏均勻薄層涂布外耳道來(lái)治療外耳道真菌病取得了81.46%的治愈率。

本組研究中，治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲安奈德益康唑乳膏藥物的臨床效果顯著優(yōu)于硼酸乙醇。實(shí)驗(yàn)組之間比較，耳內(nèi)鏡下注射曲安奈德益康唑乳膏組和院外自行涂抹乳膏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳內(nèi)鏡下外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏與院外自行涂抹軟膏治療療效相當(dāng)。耳內(nèi)鏡直視下注射可以讓藥物精準(zhǔn)完整覆蓋外耳道患病區(qū)域，避免了用藥操作“死角”?；颊咴和庾孕型磕ㄉ纤帲捎谒幬锸侨楦囝愋偷闹苿?，將藥物擠入外耳道口內(nèi)保持患耳朝上十分鐘左右，在人體耳溫與重力的作用下，曲安奈德益康唑乳膏會(huì)軟化并沿外耳道壁流向外耳道深部患病處從而達(dá)到治療目的。

外耳道真菌病的治療容易復(fù)發(fā)，遷延不愈，其主要原因可能是患者依從性不夠，未能遵醫(yī)囑堅(jiān)持清潔上藥，或院外自行上藥方法不當(dāng)、療程不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本例研究中發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡下外耳道注射派瑞松軟膏，僅部分患者出現(xiàn)耳悶塞感，并且在用藥后1 周左右耳悶均消失，未發(fā)生頭暈、耳癢、耳痛及耳道紅腫等不良反應(yīng)。而讓患者自行涂抹曲安奈德益康唑乳膏由于部分患者外耳道相對(duì)狹窄，藥物很難準(zhǔn)確涂抹到達(dá)病變部位，并且自行操作不當(dāng)相對(duì)容易損傷外耳道，有些患者很難堅(jiān)持，相對(duì)不良反應(yīng)較耳內(nèi)鏡下用藥多，但是醫(yī)生多加以院外用藥宣教，指導(dǎo)其用藥操作方法，也能在一定范圍內(nèi)減少其不良反應(yīng)。防止復(fù)發(fā)是治療過(guò)程中始終要面對(duì)的難題。由本例研究結(jié)果可見，正確的藥物治療以及正確的用藥方式也是治療成功以及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

綜上，外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏是治療外耳道真菌病的有效方法，臨床上給藥方法是提高療效的關(guān)鍵因素，門診在耳內(nèi)鏡下涂布曲安奈德益康唑乳膏治療外耳道真菌病，該方法簡(jiǎn)單、易行、效果甚佳，具有副作用小、 安全性高、患者耐受性好和依從性高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)部分就診困難患者，囑院外自行上藥，定期復(fù)查。醫(yī)生在門診加強(qiáng)對(duì)曲安奈德益康唑乳膏在外耳道內(nèi)使用宣教及示范，告知其自行上藥操作要點(diǎn)，減少操作不當(dāng)引起的不良反應(yīng)，也能達(dá)到比較好的臨床治療效果，有效的節(jié)約了時(shí)間、精力及費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用。