邵東波 陳榮 辛瑩 唐薇

（鹽城市第二人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 鹽城 224001）

結(jié)直腸癌根治術(shù)的開刀時間長且創(chuàng)傷大。因此，對結(jié)直腸癌根治術(shù)分析超聲指引下TAP 阻滯與舒芬太尼PCIA 結(jié)合的成效。常用的術(shù)后止痛方法是PCIA 或硬膜外止痛，成效確切，但用藥量過多，容易出現(xiàn)惡心，嘔吐，吸氣困難等不適反應(yīng)[1]。TAP 阻滯是近年來的一種新型止痛技術(shù)，可有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，達(dá)到止痛目的[2]。自2017 年5 月－2018 年5 月，在我院收治的24 例根治性結(jié)直腸癌行超聲指引下TAP 阻滯，止痛成效良好?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月到2018 年5 月，我院接受根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)48 例作為對象。男31 例、女17 例，年齡48 ～77 歲，體質(zhì)量57 ～81 千克。ASA 分級為Ⅰ—Ⅱ級。48 例隨機(jī)分成實驗組和對照組，每組24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺疾病，肝功能異常和血液凝固異常，腹壁皮膚無感染和傷害。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他疾病的病患。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組在全麻下氣管插管時接受根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)。開刀前30 分鐘，阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。病員進(jìn)入手術(shù)室后，經(jīng)過局部麻醉測量有創(chuàng)血壓，心率，脈搏血氧飽和度，心電圖和動脈血壓（ABP）的常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.04mg/千克，丙泊酚1.5mg/千克，舒芬太尼0.4μg/千克，順式阿曲庫銨 0.4mg/千克。在肌肉松弛后，進(jìn)行氣管插管。輸氣頻率為10 ～12 次/分鐘，在全身麻醉下進(jìn)行中心靜脈穿刺以測量中心靜脈壓（CVP）。用異丙酚，瑞芬太尼和順式阿曲庫銨靜脈注射微泵維持麻醉。兩組病員在手術(shù)結(jié)束時均給予PCIA。PCIA 配方為舒芬太尼100μg+troPisetron6mg，加生理鹽水至100mL，首次藥量為5mL，背景輸注速率為2mL/小時，自控量為0.5mL/次，間隔為15min。

實驗組中，拔管前在超聲指引下進(jìn)行雙側(cè)TAP 阻滯，每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20mL。TAP 阻滯法：使用便攜式超聲診斷儀，探頭使用6 至13M 小時z 線陣高頻探頭，探頭在膠片滅菌后包裹，病員采取仰臥位。將肋骨顯露在肋緣和橫膈膜之間，在長軸平面上指引超聲波，將探頭放在髂前上嵴頂部，將阻滯器置于珀蒂三角形上，將針垂直插入，依次插入皮膚及皮下，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌和TAP，回抽無血。首先，注射2mL 生理鹽水，觀察TAP 擴(kuò)張情況，再注射局麻藥。在對照組中未進(jìn)行腹部橫向平面阻滯。在病員自主呼吸和意識好轉(zhuǎn)后，拔出氣管導(dǎo)管并在麻醉后送至觀察室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄清醒拔管后2，4，8，12 和24 小時兩組病員的VAS評分。0 分成無痛，10 分成難以忍受的劇烈疼痛，VAS 評分≤6 分成有效止痛。記錄第一次需要按下止痛泵遠(yuǎn)離拔管時間，病員將在24 小時內(nèi)按下止痛泵。計算24 小時止痛泵中使用的舒芬太尼的量。觀察并記錄手術(shù)后24 小時的惡心，嘔吐，尿潴留和吸氣困難等不適反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對照組的有效止痛率在24 小時內(nèi)為83.3%（20/24）。實驗組為100%(24/24)。第一次按壓止痛泵時實驗組和對照組分別為（9.5±2.1）和（4.4±2.3）小時。在24 小時內(nèi)接受止痛泵的病例數(shù)分別為（6.5±4.0）和（15.6±7.4）。舒芬太尼用量分別為(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，兩組對照，差異顯著，P＜0.05。兩組均無胸悶或吸氣困難。實驗組未觀察到腹部橫肌平面阻滯穿刺激發(fā)的不適反應(yīng)，見表。

表 兩組病人術(shù)后不同時點的VAS 評分比較（±s，分)

表 兩組病人術(shù)后不同時點的VAS 評分比較（±s，分)

組別 例數(shù) 2 小時 4 小時 8 小時 12 小時 24 小時實驗組 24 1.8±0.5 2.0±0.4 2.0±0.5 2.1±0.6 2.5±0.6對照組 24 3.8±0.7 4.1±0.8 3.9±0.7 4.3±0.8 2.8±0.8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.討論

以結(jié)直腸癌根治術(shù)為例，觀察超聲指引下TAP 阻滯與舒芬太尼PCIA 結(jié)合的成效。傳統(tǒng)的TAP 阻滯基于腹壁的解剖學(xué)特征，并且在盲探針下操作[3]。它的成功率很低，即使是經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師也常常面臨針尖位置不精準(zhǔn)的難題。穿刺太淺，阻滯成效不理想；穿刺過深，可能導(dǎo)致腹部器官傷害，完全阻斷失敗。超聲下TAP 阻滯能夠清楚地顯示藥物擴(kuò)散的方向和程度，位置精準(zhǔn)。

局部麻醉藥物是羅哌卡因，平面阻滯時間為9 ～13 小時，阻滯時間很長。羅哌卡因是一種長效酰胺局部麻醉劑，擁有長效止痛作用和較小的不適反應(yīng)[4]。在術(shù)后止痛中，它已被證明是安全，有效和持久的。原因是，TAP 阻滯一方面阻止腹部皮膚，肌肉和腹膜的有害刺激；另一方面，經(jīng)過PCIA 提供的低藥量阿片類藥物減輕了由手術(shù)腹部器官傷害激發(fā)的鈍痛。本次證明了超聲指引下TAP 阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA 的有效性。這種多模式止痛不僅能夠降低阿片類藥物的用量，降低惡心和嘔吐的發(fā)生率，還能夠改善術(shù)后止痛成效。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)患者超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯與舒芬太尼PCIA 聯(lián)合，定位精準(zhǔn)，止痛效果好，風(fēng)險少。