周俊鑫 王培佳 胡瀟予 李曉梅 張玲 陳軍君 胡華（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科 重慶 400016）

抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)、高持續(xù)性的常見精神心理疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]和幸福感?？傮w幸福感是評(píng)估個(gè)體生活質(zhì)量的綜合性心理指標(biāo)，它使個(gè)體在身體健康與長(zhǎng)壽、工作與社會(huì)適應(yīng)、友誼等諸多方面受益[2]。既往研究表明積極應(yīng)對(duì)方式具有類似的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)方式與幸福感之間存在正相關(guān)關(guān)系[3]。隨著國(guó)家越發(fā)重視人民幸福水平，進(jìn)一步探索抑郁癥患者以上兩者之間的關(guān)系有著重要意義。

心理彈性是個(gè)體心理健康的重要保護(hù)因子[4]，它使個(gè)體在與外界環(huán)境的交互中保持良好的心理健康，它與幸福感有著密切的聯(lián)系[5]。自尊是個(gè)體對(duì)自我價(jià)值、自我接納的整體感受，具有社會(huì)適應(yīng)功能，它能顯著預(yù)測(cè)個(gè)體的心理彈性，也同樣影響著個(gè)體幸福感水平[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥的形成與積極資源的缺乏有密切關(guān)系[7]。Frefrickson 指出積極情緒能使個(gè)體在更高水平的互動(dòng)中更靈活并增加覺察、激發(fā)個(gè)人潛力、促進(jìn)個(gè)人資源的豐富等，最終這些心理資源反過來也促進(jìn)積極情緒產(chǎn)生，形成正向循環(huán)[8]。那么積極行為是否也有類似作用？因此本文就抑郁癥患者應(yīng)對(duì)方式、心理彈性、自尊、總體幸福感間的關(guān)系進(jìn)行探討，并假設(shè)積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理彈性有正向作用，進(jìn)而影響抑郁癥患者總體幸福感，且心理彈性、自尊在其應(yīng)對(duì)方式及幸福感之間起中介作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)象為2017 年7 月－2019 年1 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科住院部及門診正在服抗抑郁藥物等治療的抑郁障礙患者，其中357 例符合條件。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18-55 歲；（3）初中及以上文化；（4）能夠理解并配合填寫問卷；（5）自愿參與該項(xiàng)目并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患腦器質(zhì)性疾病者；（2）合并其他精神疾病者；（3）合并嚴(yán)重軀體疾病者；（4）伴有物質(zhì)或酒精依賴者；（5）3 個(gè)月內(nèi)有電抽搐治療史者；（6）孕婦或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)應(yīng)對(duì)方式量表 (Trait CoPing Style Questionnaire，TCSQ) 共20 個(gè)條目，分為積極與消極應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)量表，各包含10 個(gè)條目。采用5 級(jí)評(píng)分。積極應(yīng)對(duì)得分越高，特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式越好。本次選用積極應(yīng)對(duì)方式量表，該量表信效度良好，積極應(yīng)對(duì)的克倫巴赫α 系數(shù)為0.7[9]。

1.2.2 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC) 該量表用于評(píng)價(jià)個(gè)體心理彈性水平。共有25 個(gè)條目，采用0 ～4 級(jí)的5 級(jí)計(jì)分，得分越高，心理彈性水平越高。該量表在中國(guó)人群信效度良好，克倫巴赫α 系數(shù)為0.91[10]。

1.2.3 自尊量表 (Self-esteem Scale，SES) SES 為外顯自尊自評(píng)量表，由Rosenberg 編制，共10 個(gè)項(xiàng)目，采用1 ～4分的4 級(jí)評(píng)分，總分值越高表示自尊水平越高。該量表信效度良好，克倫巴赫α 系數(shù)在0.77-0.88 之間[11]。

1.2.4 總體幸福感量表 (General Well-being schedule，GWB) 原量表包括33 個(gè)項(xiàng)目，研究表明前18 個(gè)題目更符合國(guó)內(nèi)情況，本次選用前18 項(xiàng)，得分越高，幸福度越高。該量表信效度良好，內(nèi)部一致性α系數(shù)在男性為0.91，在女性為0.95[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感、心理彈性、自尊間的相關(guān)分析

相關(guān)性分析顯示，總體幸福感與積極應(yīng)對(duì)方式、心理彈性、自尊均呈顯著正相關(guān)（r=0.52，0.54，0.50，P＜0.01）；同時(shí)，積極應(yīng)對(duì)方式同樣與心理彈性、自尊呈顯著正相關(guān)（r=0.65，0.46，P＜0.01），見表1。

表1 應(yīng)對(duì)方式、總體幸福感、心理彈性、自尊的相關(guān)分析（n=357）

2.2 路徑分析模型

為驗(yàn)證本假設(shè)的合理性，并進(jìn)一步確定各個(gè)變量之間的關(guān)系，結(jié)合既往研究及相關(guān)分析結(jié)果，我們建立了應(yīng)對(duì)方式、總體幸福感、心理彈性、自尊間的路徑模型。通過對(duì)初始模型進(jìn)行設(shè)定、計(jì)算及分析變量，繪制路徑分析圖式如下（見圖1）。圖中可見，對(duì)總體幸福感的影響路徑中，積極應(yīng)對(duì)方式可以直接影響總體幸福感，也可以通過自尊與心理彈性間接影響總體幸福感，自尊和心理彈性在積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?，中介效?yīng)占總效應(yīng)比值為43.85%，同時(shí)心理彈性同樣在自尊與總體幸福感間起部分中介作用。模型中各路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 路徑分析模型圖

2.3 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

進(jìn)一步檢驗(yàn)自尊與心理彈性的中介效應(yīng)，采用非參數(shù)百分比BootstraP 法計(jì)算間接效應(yīng)的95%可信區(qū)間，重復(fù)抽樣5000 次，得出結(jié)果見表2。結(jié)果說明，“應(yīng)對(duì)方式-自尊-總體幸福感”中介路徑可信區(qū)間為0.05 ～0.17；“應(yīng)對(duì)方式-心理彈性-總體幸福感”中介路徑可信區(qū)間為0.01 ～0.13；“應(yīng)對(duì)方式-自尊-心理彈性-總體幸福感”的鏈?zhǔn)街薪槁窂接行В尚艆^(qū)間不包括0）。這一結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感之間存在著中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為43.85%。

表2 對(duì)中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的 BootstraP 分析

3.討論

3.1 抑郁癥患者積極應(yīng)對(duì)方式、總體幸福感、心理彈性、自尊間的關(guān)系

應(yīng)對(duì)方式是指當(dāng)人們面臨壓力時(shí)所采用的認(rèn)知與行為方式，過去對(duì)抑郁癥的臨床和研究往往多關(guān)注其消極應(yīng)對(duì)方式。而通過本結(jié)果顯示，抑郁癥患者積極應(yīng)對(duì)方式與自尊、心理彈性及總體幸福感存在顯著的正相關(guān)，進(jìn)一步路徑分析顯示積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)自尊、心理彈性及總體幸福感均有直接作用，這與既往基本一致[13，14]。面對(duì)生活壓力，積極應(yīng)對(duì)傾向于尋求支持、認(rèn)知改變和看到事物美好的一面等，從而不斷獲得成長(zhǎng)，對(duì)個(gè)體自尊、心理彈性的發(fā)展具有重要作用，同時(shí)積極應(yīng)對(duì)方式增加了正性情感體驗(yàn)，幸福感也因此得以提高。還發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者總體幸福感與自尊、心理彈性同樣也存在顯著相關(guān)，自尊與心理彈性對(duì)總體幸福感具有直接影響，這與張?chǎng)┑妊芯恳恢耓5，6]。這表明抑郁癥患者常常是低自尊，對(duì)自我的接納程度低，從而具有低幸福感；而其心理彈性也往往低，影響其從困境中走出和獲得幸福感。同時(shí)，自尊與心理彈性兩者間關(guān)系同樣顯著，高自尊的個(gè)體更傾向于認(rèn)為自己是有價(jià)值的，使他們?cè)谀婢持懈玫鼐徑鈮毫Φ挠绊慬15]。因此，本文提示，未來可通過心理干預(yù)加強(qiáng)抑郁癥患者自尊和心理彈性水平的提升，從而增強(qiáng)其調(diào)控自己情緒的能力和幸福感。

3.2 自尊、心理彈性在抑郁癥患者積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感間的中介作用

本文路徑分析發(fā)現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)方式不僅能夠直接影響抑郁癥患者的總體幸福感水平，還可以通過自尊、心理彈性的鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)總體幸福感產(chǎn)生影響。既往相關(guān)研究顯示積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)于個(gè)體幸福感有促進(jìn)作用[13，16]，但極少有研究探討積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)于總體幸福感影響的內(nèi)部心理機(jī)制。通過本研究路徑分析的結(jié)果，揭示了自尊與心理彈性在這一內(nèi)部機(jī)制中扮演的重要角色。如果通過心理干預(yù)提升了抑郁癥個(gè)體的積極應(yīng)對(duì)方式，從而拓展其自尊和心理彈性的建設(shè)，使抑郁癥個(gè)體不斷得到成長(zhǎng)，這些發(fā)展的心理資源反過來再次促進(jìn)個(gè)體積極應(yīng)對(duì)方式。可以預(yù)見這種不斷發(fā)展的自尊、心理彈性與積極應(yīng)對(duì)方式，最終會(huì)帶給抑郁癥患者更高的幸福感。

3.3 研究的不足與展望

盡管本文揭示了自尊與心理彈性在抑郁癥患者積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感間的中介作用。但亦存在不足之處。首先，未對(duì)抑郁癥患者疾病嚴(yán)重程度及伴隨癥狀進(jìn)行控制，在相同應(yīng)對(duì)方式水平下，伴有軀體癥狀、睡眠障礙等的抑郁癥患者總體幸福感可能低于那些不伴有這些癥狀的患者。其次沒有控制藥物使用，且不同藥物類型和劑量對(duì)測(cè)量結(jié)果的干擾同樣可能存在，例如治療效果較好的患者其幸福感水平可能相應(yīng)增加。而在關(guān)于積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感的內(nèi)部機(jī)制研究中，同樣還需要綜合考察其他社會(huì)心理因素的參與，例如人格、社會(huì)支持、人際關(guān)系等，縱向連續(xù)的效果亦需進(jìn)一步去驗(yàn)證。

但不可否認(rèn)的是，抑郁癥患者作為一個(gè)特殊群體，往往存在意志活動(dòng)減退表現(xiàn)，如行為退縮、逃避、人際交往減少、生活懶散等，他們?cè)诿鎸?duì)壓力事件時(shí)，往往由于缺乏積極的應(yīng)對(duì)，可能會(huì)使壓力事件不斷累積，形成惡性循環(huán)，影響患者的疾病預(yù)后及幸福感。而通過對(duì)積極應(yīng)對(duì)方式與總體幸福感的內(nèi)部機(jī)制，對(duì)抑郁癥患者的治療干預(yù)提供了新思路。