陳照朋 張帆

【摘 要】 張帆主任中醫(yī)師遵循"臟腑嬌嫩，形氣未充;發(fā)病容易，傳變迅速"小兒生理病理特點(diǎn)，對(duì)小兒咳嗽擅用"宣肺達(dá)邪"、"健脾祛痰"、"清養(yǎng)潤肺"的治療大法，在臨床中取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 小兒咳嗽;中醫(yī)藥療法;臨床經(jīng)驗(yàn);張帆

【中圖分類號(hào)】R249?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）03-132-02

小兒咳嗽為兒科常見呼吸道疾病，病勢(shì)有急有緩，現(xiàn)代醫(yī)家多以"外感咳嗽"，"內(nèi)傷咳嗽"而分治。瀘州市中醫(yī)醫(yī)院張帆主任中醫(yī)師是一名多學(xué)科融合的醫(yī)生，是第五批四川省省級(jí)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人，四川省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中醫(yī)住院醫(yī)生規(guī)范化師資培訓(xùn)講師，中醫(yī)全科醫(yī)生培訓(xùn)講師。其中醫(yī)辨證論治小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，特總結(jié)如下。

1? 從肺論治，主張"宣肺達(dá)邪"之法

1.1 學(xué)術(shù)淵源及理論依據(jù)

首先《內(nèi)經(jīng)·咳論》篇云："其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳"?！峨y經(jīng)》云"肺為嬌臟"。肺重要的生理功能主宣發(fā)肅降，故張帆認(rèn)為咳嗽病位在肺，調(diào)節(jié)肺宣發(fā)肅降是非常重要，小兒"臟腑嬌嫩，形氣未充"，感受外邪，外邪犯肺，肺失宣肅，故吾師治法中非常強(qiáng)調(diào)"宣肺達(dá)邪"，根據(jù)風(fēng)、寒、熱邪性質(zhì)的不同來決定是散寒宣肺，清熱宣肺。

1.2 風(fēng)寒證與風(fēng)熱證鑒別

風(fēng)寒證多見痰稀、色白、易咳，淡紅舌、薄白苔，脈多偏浮偏緊;風(fēng)熱證多見咳嗽、咳黃痰，痰質(zhì)地粘稠，常伴有扁桃體的腫大，舌色偏紅甚至紅絳，黃膩苔，脈多偏浮偏數(shù)。而患兒為純陽之體，常常郁而化熱，故臨床風(fēng)熱證多于風(fēng)寒證。

1.3 臨床舉偶

趙某某，4歲11月，學(xué)生，咳嗽3天，癥見呈陣發(fā)性咳嗽，鼻流膿涕，舌質(zhì)深紅，苔白，脈浮略數(shù)，大便干，小便正常。扁桃體略紅腫，雙下肺部聽及少量啰音。診斷為咳嗽，辨證為風(fēng)熱夾濕，治法為疏風(fēng)清熱，宣肺除濕，方選吳鞠通《溫病條辨》桑菊飲加減：桑葉10g、菊花10g、紫蘇葉10g、薄荷5g、桔梗8g、苦杏仁 8g、荊芥10g、麥冬10g、胖大海10g、炒檳榔6g、蒲公英10g、甘草6g、淡豆豉6g ，3劑水煎服 日一劑，3劑后隨訪患兒未再咳嗽流涕。

按語：《溫病條辨》云"治上焦如羽，非輕不舉"故吾師運(yùn)用桑菊飲加減治療咳嗽，方中桑葉散上焦風(fēng)熱，宣肺而止咳，而桔梗載藥上行加重宣肺的功效，菊花散熱清利頭目且有少量肅降的功效，苦杏仁、檳榔亦有肅降之力，而陰陽二字貫穿中醫(yī)始終，宣發(fā)與肅降不仿看作陰陽，二者互為一體，一陰一陽，運(yùn)用肅降之藥是為了更好的宣發(fā)，薄荷質(zhì)地輕，疏散風(fēng)熱，麥冬、胖大海養(yǎng)陰清熱，淡豆豉起著反佐的作用，甘草調(diào)和諸藥。

2? 從痰論治，主張"健脾祛痰"之法

2.1 學(xué)術(shù)淵源及理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云："五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也"。脾胃為后天之本，小兒又有脾常虛的特點(diǎn)，脾胃屬中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐。古話云："要想小兒安，三分饑與寒"。但現(xiàn)常常因喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不節(jié)制，食積腸胃，脾胃運(yùn)化受阻，氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降。"脾為生痰之源，肺為貯痰之器"，氣機(jī)不利則易聚濕為痰，痰隨氣上升，上逆于肺，可導(dǎo)致其出現(xiàn)咳嗽、痰多的癥狀。故張帆特別注重小兒的脾胃顧護(hù)，多注重"健脾祛痰"。

2.2 痰濕證與痰熱證區(qū)別

痰濕證見咳嗽，咯痰，色白，或喉中痰響，咳聲重濁。飲食不振，舌淡紅苔白膩，脈滑的表現(xiàn);痰熱證見咳嗽，咳聲急促，咯痰粘稠，伴有發(fā)熱口渴，煩躁不安，大便干結(jié)，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)的表現(xiàn)。

2.3? 臨床舉偶

張某某，女，6歲1月，咳嗽1月，癥見晨起咳嗽，喉間聲響為主，飲食不佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。既往有鼻粘膜增生。診斷為咳嗽，辨證為痰濕蘊(yùn)肺，脾胃虛弱;治法為健脾益肺、化痰止咳，選方用《太平惠民和劑局方》中的二陳湯加減：陳皮6g、茯苓10g、京半夏10g、薏苡仁15g、炒瓜蔞子10g、炙黃芪15g、干魚腥草 15g、桔梗6g、苦杏仁6g、甘草3g、建曲10g、炒山楂15g、炒麥芽12g、炒稻芽12g，? 4劑配方顆粒、每日一劑、每次一格，50ml溫水沖服。隨訪時(shí)患者咳嗽好轉(zhuǎn)，患兒飲食情況較前好轉(zhuǎn)，囑患者父母繼續(xù)服藥后而愈。

按語：張帆認(rèn)為小兒與成人相比，一般無七情勞欲所傷，但多有飲食所傷脾胃，脾胃為后天之本，小兒久咳多因脾虛生痰之源不斷，故治療上采取健脾祛痰，培土生金之法。本按中運(yùn)用二陳湯、瓜蔞仁燥濕化痰;薏苡仁、炙黃芪健脾培土;建曲、炒山楂、炒麥芽、炒稻芽醒脾消積;桔梗與杏仁作為藥對(duì)一宣一肅，調(diào)暢肺氣;干魚腥草散郁熱，預(yù)防痰從熱化，體現(xiàn)了治未病的前瞻性;甘草調(diào)和諸藥且有健脾之效。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，祛邪固本。

3? 注重養(yǎng)陰，提倡清養(yǎng)潤肺

3.1 學(xué)術(shù)淵源及理論依據(jù)

元代朱丹溪是滋陰派之鼻祖，朱丹溪擅于運(yùn)用養(yǎng)陰藥，后世之人大多學(xué)習(xí)之，但朱丹溪養(yǎng)陰藥物多偏于質(zhì)地厚重之藥，如熟地黃、阿膠、龜板、豬脊髓之品。但對(duì)于小兒咳嗽的治療運(yùn)用質(zhì)地偏重滋陰藥物恐怕助濕生痰，張帆在此理論基礎(chǔ)上也提倡養(yǎng)陰，特別針對(duì)久咳不止，長(zhǎng)期使用抗生素而不愈，后半夜咳嗽發(fā)作的患兒。其選藥提倡平淡而養(yǎng)，運(yùn)用質(zhì)地輕靈之養(yǎng)陰藥，若能同時(shí)兼顧清熱與養(yǎng)陰尤佳，如麥冬、枇杷葉、淡竹葉、蘆根等藥物。

3.2? 臨床舉偶

羅某某，男，3歲，咳嗽1月，癥見咳嗽、干咳、后半夜咳嗽為甚，舌紅苔白，脈浮細(xì)。診斷為咳嗽，辨證為肺陰虧虛，余熱未清，治法清熱養(yǎng)陰透表，予以自擬方：桑葉12g、菊花10g、桔梗8g、杏仁6g、醋五味子8g、麥冬8g、淡竹葉6g、枇杷葉8g、生姜3g、甘草4g，連服6劑患兒咳嗽基本痊愈。

按語：本案方中桑葉、菊花達(dá)驅(qū)邪透表的作用;麥冬、淡竹葉、枇杷葉養(yǎng)陰潤肺，桔梗宣肺、杏仁降肺，一升一降，宣通肺氣;醋五味子性收斂，增強(qiáng)肺收斂的作用、與生姜辛散更是構(gòu)成了陰陽關(guān)系，一收一散更是體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽缺一不可的原則;甘草調(diào)和諸藥。

4、總結(jié)

張帆主任中醫(yī)師臨床上對(duì)小兒咳嗽診治擅于"從聲辨證"，根據(jù)小兒咳嗽聲音辨病寒熱虛實(shí)。擅于使用藥對(duì)，宣降并用，辛散收斂并舉。其主要治療原則重在"宣肺達(dá)邪、健脾祛痰、清養(yǎng)潤肺"，進(jìn)而做到標(biāo)本兼治、固本驅(qū)邪，達(dá)到較好臨床療效。