李婭玲 郝黎明 姜光智

摘 要 目的：通過(guò)定性訪談及問(wèn)卷調(diào)查了解浦東新區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的使用情況及存在問(wèn)題。方法：于2019年7月采取分層及方便抽樣方法選取浦東新區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)區(qū)域的濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及郊區(qū)的書(shū)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3名業(yè)務(wù)副主任、3名藥劑科主任及浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)的2名管理層人員作為訪談對(duì)象，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)其進(jìn)行訪談。涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息及藥物情況的數(shù)據(jù)以問(wèn)卷調(diào)查的形式收集。結(jié)果：3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物品種全部包含在基本藥物目錄中，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類(lèi)最多，為576種。3名受訪人員認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房面積有限，無(wú)法容納更多藥品。2名受訪人員認(rèn)為全科醫(yī)師的臨床能力有限，無(wú)法確保一些基本藥物的合理使用。3名受訪人員反映延伸處方的開(kāi)展工作并不順利，主要原因?yàn)獒t(yī)保代碼變更和延伸處方未下傳，7名受訪人員認(rèn)為延伸處方目前使用很少，主要原因可能為全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具延伸處方的積極性不高。6名受訪人員認(rèn)為不需要擴(kuò)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物目錄，2名受訪人員認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄，盡量滿足患者需求。2名受訪人員認(rèn)為應(yīng)取消浦東新區(qū)的藥品遴選機(jī)制，同時(shí)建議通過(guò)信息化方式加強(qiáng)采購(gòu)監(jiān)管，6名受訪人員建議應(yīng)保證藥品生產(chǎn)企業(yè)配送的穩(wěn)定性和持續(xù)性。結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品普遍配備不足，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)放藥品采購(gòu)權(quán)限、提升其配送穩(wěn)定性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品通用名稱(chēng)的宣傳。

關(guān)鍵詞 藥物；目錄；問(wèn)題解決；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）02-0010-04

Analysis of interview results of essential drug problems in community health service centers of Pudong New District of Shanghai

LI Yaling1， HAO Liming2， JIANG Guangzhi3

（1.Department of General Practice of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Practice of Tangzhen Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200210， China； 3. Department of General Practice of Shuyuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201304， China）

ABSTRACT Objective： Through qualitative interviews and questionnaire surveys to understand the situation of usage and existing problems of essential drugs in three community health service centers in Pudong New District. Methods： In July 2019， a stratified and convenient sampling method was adopted to select three operation deputy directors and three pharmacy directors from Weifang（the economically developed area）， Tangzhen（the urban-rural integration area） and Shuyuan （the rural area） Community Health Service Centers of Pudong New District， respectively， and two management personnel from the Pudong New District Health Committee of Shanghai as the interviewees， and semi structured interviews were used to interview them. The basic information and essential drugs data of the community health service centers were collected in the form of questionnaires. Results： The drug types of the three community health service centers were all included in the list of essential drugs. The community health service center with most drug types was Weifang with 576. Three interviewees believed that the community health service center had a limited pharmacy and could not accommodate more drugs； two interviewees believed that the general clinical ability of general practitioners was limited that could not ensure the rational use of some essential drugs. The three interviewees reported that the implementation of the extended prescription was not smooth， mainly due to the change of medical insurance code and the failure to download the extended prescription； seven interviewees believed that extended prescriptions were rarely used at present， and the main reason might be that the enthusiasm of general practitioners and specialists for extending prescriptions was not high. Six interviewees felt that there was no need to expand the community health service drug list； two interviewees believed that the drug catalogue of community health service centers should be expanded to meet patients needs as far as possible. Two interviewees believed that the drug selection mechanism in Pudong New District should be abolished， and it is recommended to strengthen procurement supervision through informationization； six interviewees suggested that the stability and sustainability of the distribution of pharmaceutical manufacturers should be guaranteed. Conclusion： Primary medical institutions are generally underequipped with drugs， the drug procurement authority should be further opened up， the stability of distribution should be improved， and the promotion of the generic name of drugs should be strengthened.

KEY WORDS drug； catalog； problem solving； community health service

隨著國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，基層百姓看病貴的問(wèn)題得到了一定程度的改善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成為了居民就診的首選機(jī)構(gòu)之一?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品能滿足居民的一般健康需求，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)的最佳途徑。2015年倪娜娜等[1]對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心518名就診患者的調(diào)查顯示，患者及居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品種類(lèi)方面的滿意度評(píng)價(jià)最低，僅為57.7%。

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前執(zhí)行的基本藥物目錄為《國(guó)家基本藥物目錄》（2012版）[2]和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》（2010版）[3]，兩個(gè)目錄共計(jì)涵蓋844種藥物。上海市延伸處方藥物目錄涵蓋529種藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以通過(guò)延伸處方開(kāi)具目錄中的藥物。

本研究通過(guò)定性訪談了解上海市浦東新區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的使用情況及存在問(wèn)題，旨在為合理擴(kuò)充社區(qū)藥物目錄及促進(jìn)分級(jí)診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取分層及方便抽樣方法選取上海市浦東新區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)區(qū)域的濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)濰坊）、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)唐鎮(zhèn)）及郊區(qū)的書(shū)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)書(shū)院）3名業(yè)務(wù)副主任、3名藥劑科主任及浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)的2名管理層人員作為訪談對(duì)象。

1.2 研究方法

本研究調(diào)研時(shí)間為2019年7月，主要采用半結(jié)構(gòu)式訪談法。調(diào)查小組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后設(shè)計(jì)訪談提綱，訪談內(nèi)容主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物目錄是否采購(gòu)齊全、未能采購(gòu)齊全的原因、延伸處方的開(kāi)展情況、是否有必要擴(kuò)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄及原因、藥品目錄使用中是否存在其他問(wèn)題及擴(kuò)充藥品目錄的建議。

調(diào)查小組成員在訪談前告知受訪者本次研究的目的、背景。訪談時(shí)間為每人30～60 min，在訪談對(duì)象知情同意后進(jìn)行錄音，記錄其中的關(guān)鍵性?xún)?nèi)容和非語(yǔ)言性資料。研究中注意保護(hù)訪談對(duì)象的隱私，訪談結(jié)束后與受訪者確認(rèn)記錄內(nèi)容，然后由專(zhuān)人按照訪談提綱分析出具有重要意義、出現(xiàn)頻數(shù)高的陳述內(nèi)容，根據(jù)主題和內(nèi)容分析法進(jìn)行歸納、總結(jié)和分類(lèi)[4]。

涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息及藥物情況的數(shù)據(jù)在訪談結(jié)束后以問(wèn)卷調(diào)查形式收集，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括本社區(qū)常住居民人數(shù)、2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診量、藥物品種數(shù)量、延伸處方數(shù)量占總處方數(shù)量及延伸處方金額占總藥品金額等，延伸處方的數(shù)據(jù)唐鎮(zhèn)和書(shū)院沒(méi)有填寫(xiě)。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查小組人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在訪談過(guò)程中不對(duì)受訪者進(jìn)行引導(dǎo)和評(píng)判，訪談結(jié)束后將訪談資料交予受訪人審核并簽字確認(rèn)，由專(zhuān)人及時(shí)進(jìn)行整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物情況

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物品種全部包含在基本藥物目錄中，濰坊的藥品種類(lèi)最多，為576種（不含一品兩規(guī)藥物），見(jiàn)表1。

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都開(kāi)展了延伸處方工作，濰坊2018年的延伸處方數(shù)量占總處方數(shù)量的0.75%（3 502/464 453），延伸處方金額占總藥品金額的0.87%（623 291.88/71 303 153.34）。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 基本藥物未采購(gòu)齊全的原因

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品均未能按照基本藥物目錄采購(gòu)齊全。6名受訪人員反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物目錄中的很多藥品使用非常少且使用權(quán)限受限，藥物目錄中部分藥品有斷貨情況發(fā)生，無(wú)法及時(shí)滿足供應(yīng)需求。一些存在時(shí)間較長(zhǎng)的藥品沒(méi)有廠家愿意繼續(xù)生產(chǎn)，導(dǎo)致短缺。3名受訪人員認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房面積有限，無(wú)法容納更多藥品。2名受訪人員認(rèn)為全科醫(yī)師的臨床能力有限，無(wú)法確保一些藥品的合理使用。

受訪人員A：“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾乎都不使用抗瘧劑藥物、抗寄生蟲(chóng)藥物和腫瘤藥物。由于臨床指南的更新，醫(yī)師更偏好使用最前沿的藥，很多舊的藥都不太用了?！笔茉L人員C：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床科室不齊全，導(dǎo)致一些藥物備而不用?！笔茉L人員E：“受抗生素分級(jí)管理的限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只允許使用部分抗生素，很多好的抗生素我們無(wú)法采購(gòu)?！笔茉L人員F：“中成藥注射劑限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，抗微生物藥物中第四類(lèi)抗結(jié)核病藥物也改由各縣、市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一使用，因此不適宜將該類(lèi)藥物放在基本藥物目錄中?！笔茉L人員G：“藥房面積有限，無(wú)法儲(chǔ)備所有的基本藥物，藥劑人員也不夠。”

2.2.2 延伸處方開(kāi)展過(guò)程中的問(wèn)題

3名受訪人員反映延伸處方的開(kāi)展工作并不順利，主要原因?yàn)獒t(yī)保代碼變更和延伸處方未下傳，需藥品配送公司查詢(xún)?cè)虿⑻幚砗蟛拍芾^續(xù)開(kāi)具處方。7名受訪人員認(rèn)為延伸處方目前使用很少，開(kāi)展受限，主要原因可能為全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具延伸處方的積極性不高。

受訪人員B：“有些藥物的醫(yī)保代碼有所變更，但系統(tǒng)無(wú)法直接更新代碼編號(hào)，需要患者到上級(jí)醫(yī)院重新開(kāi)具更改代碼后的藥物，然后才可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)開(kāi)具延伸處方?！笔茉L人員F：“有時(shí)候上級(jí)醫(yī)院的處方?jīng)]有傳下來(lái)，就可能導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)具延伸處方?！笔茉L人員G：“綜合醫(yī)院實(shí)行差額撥款，如果開(kāi)具太多延伸處方，導(dǎo)致資源下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會(huì)影響綜合醫(yī)院醫(yī)師的收入。因此由于利益的原因，專(zhuān)科醫(yī)師不太愿意開(kāi)具延伸處方中的藥物，延伸處方對(duì)于資源下沉的作用不夠顯著?！笔茉L人員H：“延伸處方的藥物價(jià)格相對(duì)比較貴，但是醫(yī)保額度并沒(méi)有因?yàn)檠由焯幏降脑黾佣黾?，過(guò)多的開(kāi)具延伸處方加重了醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力，且因?yàn)橛兴幷急鹊囊?guī)定，全科醫(yī)師也會(huì)盡量減少開(kāi)具延伸處方?！?/p>

2.2.3 藥物目錄是否需要擴(kuò)充

6名受訪人員認(rèn)為不需要擴(kuò)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄，其現(xiàn)有的藥品基本上能滿足需求，如果因?yàn)榕R床需求需要新增藥品，可實(shí)行按需采購(gòu)。2名受訪人員認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄，盡量滿足患者的需求。受訪人員D：“很多居民反映在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配不到藥，可能是因?yàn)榛颊咧付硞€(gè)品牌的藥品，雖然有其他品牌或廠家的同類(lèi)藥品，但患者由于用藥習(xí)慣不愿意更換?！笔茉L人員G：“只要患者有需要，我們應(yīng)該盡量滿足，未來(lái)還應(yīng)該實(shí)現(xiàn)基本藥物目錄和醫(yī)保目錄的一致性?！?/p>

2.2.4 基本藥物目錄全覆蓋建議

2名受訪人員認(rèn)為應(yīng)取消浦東新區(qū)的藥品遴選機(jī)制，只要是基本藥物目錄中的藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該具有直接采購(gòu)的權(quán)限，同時(shí)也建議通過(guò)信息化方式加強(qiáng)采購(gòu)監(jiān)管。浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品采購(gòu)實(shí)行遴選機(jī)制，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有自己遴選后生成的藥品目錄，如果因新增藥品或廠家斷貨等原因需更換其他廠家的同種藥品，需要填寫(xiě)申請(qǐng)單并提交藥事會(huì)討論，通過(guò)審批后才能開(kāi)放采購(gòu)權(quán)限。

6名受訪人員建議應(yīng)保證藥品生產(chǎn)企業(yè)配送的穩(wěn)定性和持續(xù)性。2名受訪人員建議應(yīng)擴(kuò)大延伸處方的藥物目錄，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備不足的問(wèn)題。1名受訪人員建議應(yīng)采取“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)的形式。受訪人員A：“最好能取消現(xiàn)在的遴選機(jī)制，增加藥品采購(gòu)的時(shí)間及人力成本，只要是基本藥物目錄中的藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以直接采購(gòu)。”受訪人員G：“要“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)，才能促使改革的成功?！?/p>

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品普遍配備不足

湖北省以縣為單位收集了省內(nèi)首批基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)307種基本藥物的配備情況，配備品種最少的僅為169種，配備率僅55.05%；配備品種最多的302種，也未能達(dá)到所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備的要求；配備品種中位數(shù)為273種，配備率為88.93%[5]。

一項(xiàng)關(guān)于上海市嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的研究顯示，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均藥物品種540種，其中基本藥物494種，非基本藥物46種[6]，可見(jiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法配備齊全基本藥物目錄是一種普遍存在的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合居民的需求適當(dāng)擴(kuò)充和調(diào)整藥品目錄。

3.2 藥品采購(gòu)權(quán)限應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)放

一項(xiàng)對(duì)于延伸處方的研究顯示，延伸處方中基本藥物品種為73種，占23.32%[6]，但延伸處方目前必須由綜合醫(yī)院開(kāi)具后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才能使用，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院的用藥存在諸多差異[7]，患者的用藥連貫性難以得到保證。

建議開(kāi)放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物目錄中藥品的采購(gòu)和使用權(quán)限，使全科醫(yī)師可以直接在系統(tǒng)中開(kāi)具延伸處方中的藥品，最終實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院藥品目錄一致，從而逐步引導(dǎo)慢性病、康復(fù)期患者回到社區(qū)，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

3.3 提升基本藥物配送穩(wěn)定性

盛亞楠等[8]的研究及本次研究訪談中，均有受訪醫(yī)師提到基本藥物的配送和供應(yīng)不時(shí)發(fā)生斷貨情況，其原因可能為藥品利潤(rùn)太低、臨床需求量太少，從而影響到正常的藥品服務(wù)工作，患者也因此怨聲載道。為確?；颊哂盟?，應(yīng)采取有針對(duì)性的措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，加強(qiáng)其配送監(jiān)管，對(duì)配送企業(yè)實(shí)行績(jī)效考核及退出機(jī)制等強(qiáng)制措施，保障基本藥物的及時(shí)、持續(xù)配送。

3.4 加強(qiáng)對(duì)藥品通用名稱(chēng)的宣傳

李旭琴等[6]的研究將延伸處方目錄中的化學(xué)藥品和社區(qū)藥品目錄進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)51.26%的藥品可以被相同通用名的藥品所替代，2017年延伸處方目錄中的心血管、糖尿病和血脂調(diào)節(jié)藥品中，有相同通用名藥品的比例分別為81.08%、80.00%和71.43%。徐佳等[9]的調(diào)查顯示，60歲以上的老年患者中，有超過(guò)四成不能接受使用相同通用名的替代藥品。有些藥品通用名已納入基本藥物目錄，但指定品牌（生產(chǎn)企業(yè)）的藥品在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中未中標(biāo)，患者又不愿更換用藥品牌，從而產(chǎn)生了“社區(qū)配不到藥”的問(wèn)題。這種情況不僅會(huì)加重衛(wèi)生資源負(fù)擔(dān)，還有可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。故我國(guó)在推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，也應(yīng)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行藥品通用名的宣傳教育，建立通用名替代制度。

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