楊東平 劉永寧

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

術(shù)中低體溫是手術(shù)過程中常見的并發(fā)癥之一，其主要原因?yàn)榛颊咧w顯露，手術(shù)室內(nèi)溫度過低、術(shù)中使用沖洗水溫度較低、輸入液體溫度較低、失血等，有權(quán)威調(diào)查顯示，一般手術(shù)過程中低體溫發(fā)生率達(dá)50%～70%[1]。而低體溫的發(fā)生可使患者機(jī)體出現(xiàn)代謝率降低，減少了其耗氧量，增加內(nèi)臟器官對(duì)缺氧的耐受力；另一方面，術(shù)中低體溫也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后寒顫、術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、凝血功能障礙、麻醉復(fù)蘇遲緩等不良現(xiàn)象[2]，手術(shù)科室的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[3]需要外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作才能充分發(fā)揮作用。圍手術(shù)期的患者體溫保護(hù)是護(hù)理系統(tǒng)的在ERAS理念的工作重點(diǎn)。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)中在原有常規(guī)體溫護(hù)理的基礎(chǔ)上增加護(hù)理手段，采取多通路加溫及監(jiān)測(cè)體溫措施預(yù)防患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，在不增加醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)腹腔內(nèi)溫度，使氣腹溫度更接近體溫，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年和2018年遼寧省某三甲綜合醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝氣手術(shù)患者50例進(jìn)行研究，男性50例，采用歷史對(duì)照法進(jìn)行分組，精細(xì)化護(hù)理組25例患者年齡20～80歲，平均（50.31±5.25）歲，斜疝15例，直疝5例，股疝5例，一般護(hù)理組25例患者年齡21～80歲，平均（51.05±4.78）歲，斜疝14例，直疝7例，股疝4例，患者均知曉同時(shí)簽知情同意書，已通過本院倫理委員會(huì)審查同意實(shí)施，對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，一般資料無明顯差異（P＞0.05），可行對(duì)比試驗(yàn)。

1.2 方法 一般護(hù)理的內(nèi)容：入院后協(xié)助患者了解院內(nèi)環(huán)境完善術(shù)前檢查，術(shù)中調(diào)節(jié)合適室溫，非手術(shù)區(qū)域覆蓋，輸液使用加溫液體，使用加熱毯等，術(shù)后密切觀察患者病情，直至出院。精細(xì)化護(hù)理組在一般護(hù)理組的基礎(chǔ)上增加措施如下。

1.2.1 宣教疾病相關(guān)知識(shí) 術(shù)前1d訪視，宣教低體溫危害，提示患者注意保暖、添減衣物，組織患者觀看術(shù)前宣教視頻、熟悉環(huán)境，預(yù)防產(chǎn)生緊張，恐懼，憂慮[4]。

1.2.2 術(shù)前12 d禁食，4～6 d禁水 隨著ERSA的推進(jìn)，提倡術(shù)前飲用清流食即12.5%的碳水化合物，術(shù)前10 d飲用800 mL，術(shù)前1～2 d患者飲用約400 mL，清流食便于患者快速吸收并及時(shí)供能，防止患者因未攝入足夠熱量導(dǎo)致術(shù)中體溫下降，可提前預(yù)防低體溫。

1.2.3 保溫措施 術(shù)間在手術(shù)開始前溫度調(diào)節(jié)在25 ℃；輸注和沖洗液體提前預(yù)熱；鋪置充氣式加溫毯[5]；遵麻醉師醫(yī)囑調(diào)整相應(yīng)加溫機(jī)器檔位溫度38 ℃或43 ℃和風(fēng)速檔位。護(hù)理人員從恒溫柜內(nèi)取出蓋被，在不影響手術(shù)操作前提下，用合適被服覆蓋患者非手術(shù)部位，密切觀察患者體溫變化，及時(shí)添減覆蓋物[6]。

1.2.4 臨床操作方法 預(yù)先在床面鋪置加熱毯，手術(shù)開始時(shí)外置邊緣，連接氣腹管于機(jī)器端（氣腹機(jī)器）和腹壁端（手術(shù)操作鞘卡），打開氣腹機(jī)后二氧化碳?xì)怏w經(jīng)氣腹管路傳導(dǎo)（氣體初始溫度為21～22 ℃），經(jīng)過機(jī)器自帶加熱模塊后氣體溫度上升為22～24 ℃，氣腹管經(jīng)過加熱毯（溫度為38～43 ℃度)外置邊緣包裹（近1 m）其并固定形成新的二次傳導(dǎo)加熱氣腹，穿過無菌單下層與手術(shù)操作鞘卡端連接后傳導(dǎo)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)溫度有保持和提高作用（因個(gè)體基礎(chǔ)體溫差異腹內(nèi)溫度波動(dòng)在36.5～37 ℃）。術(shù)中聯(lián)合麻醉師利用深部感溫探頭連接心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)體溫進(jìn)行時(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并每0.5 h進(jìn)行觀察記錄一次，發(fā)現(xiàn)患者體溫下降時(shí)及時(shí)予以干預(yù)，可利用調(diào)整充氣式保溫毯的溫度和風(fēng)速對(duì)患者體溫進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后患者進(jìn)入PICU后繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前體溫、術(shù)中1 h體溫、術(shù)中1 h腹腔內(nèi)溫、手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫、離室體溫，以及寒戰(zhàn)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中擦鏡次數(shù)、PICU時(shí)長(zhǎng)、SSI例數(shù)及住院時(shí)長(zhǎng)。低體溫發(fā)生評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)過程中任何時(shí)間點(diǎn)體溫低于36 ℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件完成本次統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以[n（%）]及（）分別表示計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料，并對(duì)應(yīng)以χ2及t進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示組間數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況對(duì)比 精細(xì)化護(hù)理組術(shù)中1 h、術(shù)中1 h腹腔內(nèi)溫、結(jié)束時(shí)體溫、離室體溫、體溫變化幅度均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者寒顫例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中擦鏡次數(shù)、PICU時(shí)長(zhǎng)、SSI例數(shù)比較 試驗(yàn)組寒顫例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中擦鏡次數(shù)、PICU時(shí)長(zhǎng)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組SSI例數(shù)比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表1 使用不同護(hù)理措施對(duì)圍手術(shù)期患者體溫分析對(duì)比（℃，）

表1 使用不同護(hù)理措施對(duì)圍手術(shù)期患者體溫分析對(duì)比（℃，）

表2 兩組患者寒顫例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中擦鏡次數(shù)、PICU時(shí)長(zhǎng)、SSI例數(shù)比較

3 討 論

體溫低于36 ℃即低體溫，術(shù)中發(fā)生頻率高50%～70%，但可預(yù)防，2013年被AORN確定為手術(shù)患者十大安全問題之一，WHO/CDC/ACS指南指出，預(yù)防低體溫可以降低SSI發(fā)生。麻醉前核心溫度集中在頭部和軀干部，全身麻醉后由于藥物的作用，肌肉松弛，外周血管擴(kuò)張，血液流向四肢，導(dǎo)致體溫再分布，核心溫度下降[7]。有研究表明，麻醉開始后的第1 h是體溫的快速下降期，核心溫度平均下降1.6 ℃，而后的2～4 h下降幅度逐漸趨緩，4 h后趨于緩慢下降[8]。手術(shù)開始后的前1 h是體溫關(guān)注的重點(diǎn)時(shí)期。目前防止患者體溫下降的主要方法為傳統(tǒng)措施，新措施更人性化，不僅增加了護(hù)理方法，還增加了術(shù)中的時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄模式，在手術(shù)過程中避免了因監(jiān)管不足造成的不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫下降的過程，從而錯(cuò)過最佳的保溫時(shí)機(jī)。

在而本次研究中，將精細(xì)化護(hù)理方法應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝氣患者的護(hù)理中[9]。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理的患者術(shù)中、術(shù)后體溫均較實(shí)施一般護(hù)理的一般護(hù)理組更優(yōu)，術(shù)中低體溫發(fā)生率更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，且十項(xiàng)觀察指標(biāo)差異，除術(shù)前體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中擦鏡次數(shù)、SSI例數(shù)無差異外（P＞0.05），均有顯著差異（P＜0.05），證明精細(xì)化護(hù)理可預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生。不過，由于本次研究樣本較少，且腹腔鏡手術(shù)僅針對(duì)疝氣患者，研究結(jié)果未充分排除偶然性，有待后續(xù)研究補(bǔ)充大樣本試驗(yàn)及更多疾病類型以充分研究精細(xì)化護(hù)理在綜合預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的應(yīng)用效果[10]。

綜上所述，此方法用于術(shù)中低體溫預(yù)防，在一定程度上降低術(shù)中低體溫的發(fā)生，提高患者圍手術(shù)期體溫，降低患者術(shù)后復(fù)蘇期寒戰(zhàn)的發(fā)生。