侯傳俊 呂 濤

（丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

白內(nèi)障是導(dǎo)致患者視力下降和眼盲的首位病因。相關(guān)資料顯示，白內(nèi)障在我國(guó)老年人群中正以每年40萬(wàn)～50萬(wàn)的速度增長(zhǎng)[1]。硬核白內(nèi)障指的是Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障，具有核大且硬、囊膜彈性改變、角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少、變異率高等特點(diǎn)[2-3]。手術(shù)是治療白內(nèi)障的重要方法，對(duì)于硬核白內(nèi)障應(yīng)積極的手術(shù)治療，以防發(fā)生繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。硬核白內(nèi)障具有一定的特殊性，手術(shù)難度較大，如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則容易導(dǎo)致角膜水腫，甚至角膜內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損傷[4]。本研究旨在探討無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療硬核白內(nèi)障患者的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3月至2018年6月醫(yī)院收治的140例硬核白內(nèi)障患者，均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)白內(nèi)障，均經(jīng)術(shù)前完善的檢查排除其他類型白內(nèi)障、鞏膜睫狀體炎等局部并發(fā)癥。將其中70例接受無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療的患者作為小切口組，另外70例接受無(wú)縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療的患者作為大切口組。小切口組男性31例，女性39例；年齡57～79歲，平均（73.29±8.44）歲；共98眼，其中Ⅳ級(jí)核50眼，Ⅴ級(jí)核48眼。大切口組男性36例，女性34例；年齡56～79歲，平均（75.83±7.01）歲；共101眼，其中Ⅳ級(jí)核49眼，Ⅴ級(jí)核52眼。兩組性別、年齡、核硬度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 小切口組采取無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開(kāi)始滴用妥布霉素滴眼液滴眼，術(shù)前60 min充分散瞳，術(shù)前15 min予以利多卡因（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066134，規(guī)格5 mL∶86.5 mg）20 g/L和布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043644，規(guī)格10 mL∶75 mg）7.5 g/L等量混合行球周麻醉。②手術(shù)方法：按照SRK-2公式計(jì)算人工晶體的度數(shù)，上直肌縫線將眼球固定，上方做以穹隆部為基底球結(jié)膜瓣，與角膜緣后約3 mm位置作直線鞏膜隧道板層切口，長(zhǎng)4.0～6.5 mm，深為鞏膜厚度的1/2左右，然后在板層鞏膜下向前潛直到將透明角膜緣內(nèi)分離1.5 mm左右。然后向前房?jī)?nèi)穿刺，將黏彈劑注入。精細(xì)地旋轉(zhuǎn)核將其從囊袋內(nèi)脫出，用黏彈劑使核懸浮，固定核表面，將核娩出后將人工晶狀體植入。注入無(wú)菌空氣維持前房，保持角鞏膜切口閉合并呈水密狀，不縫合。大切口組采取無(wú)縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同小切口組，上方做以穹隆部為基底球結(jié)膜瓣，中央部距角膜緣2 mm處作反眉弓板層鞏膜切口，長(zhǎng)8 mm左右，在板層鞏膜下向前潛直到將透明角膜緣內(nèi)分離1.5 mm左右，前房?jī)?nèi)穿刺，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊直徑7 mm左右，將角鞏膜隧道內(nèi)切口擴(kuò)大至10 mm，人工晶狀體植入同小切口組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后第1日、第7日、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的矯正視力和散光程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者矯正視力比較 小切口組術(shù)后第1日、第7日、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的矯正視力明顯高于大切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者角膜散光程度比較 小切口組術(shù)后第1日、第7日、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的角膜散光程度明顯小于大切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者矯正視力比較（）

表1 兩組患者矯正視力比較（）

表2 兩組患者角膜散光程度比較（）

表2 兩組患者角膜散光程度比較（）

3 討 論

據(jù)了解，全球46%的眼盲是由白內(nèi)障所致[5]。多數(shù)患者在出現(xiàn)白內(nèi)障后往往未引起足夠的重視，導(dǎo)致延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，甚至病情已進(jìn)展為硬核白內(nèi)障。硬核白內(nèi)障患者欲復(fù)明只有通過(guò)手術(shù)治療，但手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，術(shù)后早期視力恢復(fù)慢。目前，硬核白內(nèi)障的手術(shù)方式較多，如白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)、小切口超聲乳化術(shù)以及微切口超聲乳化術(shù)等。目前，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最為流行，但并非每例患者都適用，特別是對(duì)于老年硬核白內(nèi)障患者，如果存在角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變等情況，對(duì)晶狀體核的處理難度會(huì)進(jìn)一步增加，易出現(xiàn)后囊膜破裂等并發(fā)癥[6-7]。有研究表明，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是過(guò)熟期和黑核白內(nèi)障患者的優(yōu)先選擇[8-10]。術(shù)源性散光是導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不佳的主要因素，手術(shù)切口的位置、長(zhǎng)度及縫線牽拉等均可能引起角膜散光[11-12]。無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)基礎(chǔ)上的一種改良，術(shù)中用到角鞏膜隧道切口，長(zhǎng)度一般＜7 mm，無(wú)須縫合，因?yàn)橐揽垦蹆?nèi)壓就可使切口閉合，即使較大的晶狀體核，也可使隧道切口達(dá)到自閉，并且對(duì)角膜的傷害輕微，房水幾乎不會(huì)漏出。同時(shí)，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，不易引起持續(xù)性的角膜水腫。相關(guān)研究表明，與超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)相比，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)可有效降低角膜內(nèi)皮變異率及角膜內(nèi)皮丟失率[13-14]。無(wú)縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)易產(chǎn)生術(shù)源性散光，可獲得與超聲乳化術(shù)相同的術(shù)后視力改善，并且能減少角膜損傷，但術(shù)源性散光比較明顯[15]。本研究結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后第1日、第7日、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的矯正視力明顯高于大切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小切口組術(shù)后第1日、第7日、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的角膜散光程度明顯小于大切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說(shuō)明，與無(wú)縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)能有效提升硬核白內(nèi)障患者的視力，降低角膜散光程度。

硬核白內(nèi)障的手術(shù)難度大，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于核硬且大者，最好采取劈核法劈成2～3塊取出，避免強(qiáng)行分離導(dǎo)致囊袋撕裂；②穿刺至前房注入黏彈劑，水分離，不僅能便于摘出，還能防止硬核重新滑入囊內(nèi)；③前房正壓下撕囊，注意保持撕口圓滑，同時(shí)保持囊袋完整，并建立虹膜晶狀體隔，以方便人工晶體植入的同時(shí)減少黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，硬核白內(nèi)障患者采用無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療，可有效改善視力，并降低角膜散光程度。