劉 曉，白 亮，陳 瑩

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112000）

急性肺栓塞是指由于外源性或內(nèi)源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，從而引起肺循環(huán)障礙的一類綜合征［1-3］。該病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，病死率極高，33%的患者在發(fā)病1 h 后死亡，預(yù)后極差［4］。目前臨床主要根據(jù)病情危險(xiǎn)程度進(jìn)行治療，而急性高危肺栓塞應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。阿替普酶是臨床常用溶栓藥物［5］，單純?nèi)芩ㄖ委熜Ч芳眩?-7］?？鼓o助治療是有效治療急性肺栓塞的基本措施，抗凝藥物銀杏達(dá)莫具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抗血栓形成等功效。本研究中探討了銀杏達(dá)莫聯(lián)合阿替普酶治療急性高危肺栓塞的療效及對患者纖溶功能和血小板功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》［8］中急性高危肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳血等，經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查確診；無抗凝、溶栓治療禁忌證；入組前未接受過相關(guān)治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成本次治療；妊娠期或哺乳期；對本研究擬用藥物存在禁忌證；新發(fā)膿毒血癥、血容量下降或心律失常；惡性腫瘤、急慢性疾?。唤谑中g(shù)、外傷及活動(dòng)性潰瘍。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016 年4 月至2018 年11 月收治的急性高危肺栓塞患者103 例，接隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（51 例）和研究組（52 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后持續(xù)給予低分子肝素抗凝、呼吸支持、直接再灌注等常規(guī)治療，并將注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，進(jìn)口藥品注冊證號S20160055，規(guī)格為每支50 mg）50 mg 溶于50 mL 0.9%氯化鈉注射液中泵注（25 mL/h），2 h 內(nèi)完成。研究組患者加用銀杏達(dá)莫注射液（通化谷紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22026140，規(guī)格為每支5 mL）20 mL溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每日2 次。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血各6 mL，均分為A 管和B 管。A 管3 200 r / min 離心12 min，分離血清，存于-40 ℃低溫冰箱；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測D - 二聚體（D - D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）水平，試劑盒均購自南京金益柏生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。B 管采用Beckman Coulter LH750 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血小板參數(shù)，包括平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）。

療效判定［9］：治愈，臨床癥狀（如胸痛、咯血、呼吸困難）、胸部X 線攝片異常改變、異常體征（如肺部栓塞區(qū)胸腔積液、干濕羅音）等消失，急性右心衰竭糾正；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、胸部X 線攝片異常改變、異常體征等有所緩解，心功能有所改善；無效，未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

安全性：觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者纖溶功能比較（±s）

表3 兩組患者纖溶功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4 同。

組別D-D（mg/L） FDP（μg/mL）對照組（n=51）研究組（n=52）t 值P 值治療前9.29±2.61 9.34±2.75 0.095 0.925治療14 d 后3.68±0.32*1.19±0.23*45.413 0.000治療前24.29±4.61 23.84±5.75 0.438 0.663治療14 d 后12.68±1.32*7.10±1.93*17.094 0.000

表4 兩組患者血小板功能比較（±s）

表4 兩組患者血小板功能比較（±s）

組別MPV（fL） PDW（%）對照組（n=51）研究組（n=52）t 值P 值治療前14.76±1.93 14.69±1.63 0.199 0.843治療后11.85±1.54*8.96±0.98*11.385 0.000治療前18.26±2.15 18.23±2.36 0.067 0.946治療后15.85±2.21*12.59±2.68*6.728 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

急性高危肺栓塞在臨床常誤診、漏診，故傳統(tǒng)看法認(rèn)為該病在我國并不常見，這一觀點(diǎn)在不同程度上影響了對該病的防治［10］。研究顯示，肺栓塞的發(fā)病率不低且呈逐年遞增趨勢，急性高危肺栓塞可引起肺動(dòng)脈管腔堵塞，引起肺循環(huán)壓力升高，每搏心輸出量逐漸減少，繼而出現(xiàn)急性右心衰竭綜合征，最終導(dǎo)致死亡［11-12］?，F(xiàn)臨床治療仍以藥物為主，阿替普酶屬第2 代溶栓藥物，具有高度的血栓蛋白親和力及溶解效果，無抗原性，可重復(fù)使用，目前已被廣泛應(yīng)用于肺栓塞、急性腦梗死等疾病的治療［13］。賈世杰等［14］的研究顯示，急性腦梗死患者經(jīng)阿替普酶治療后，雖可加快血流速率，但不可避免地會(huì)對機(jī)體造成缺血再灌注損傷。銀杏達(dá)莫注射液的主要成分為銀杏黃酮苷、白果內(nèi)酯、銀杏苦內(nèi)酯、雙嘧達(dá)莫等，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，其具有改善機(jī)體缺血再灌注損傷、改善血液流變學(xué)、抑制血小板聚集的作用，具有較強(qiáng)的抗氧化、清除自由基功能［15］。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），可見銀杏達(dá)莫聯(lián)合阿替普酶治療急性高危肺栓塞療效確切。阿替普酶是由糖蛋白組成的溶栓藥物，其優(yōu)點(diǎn)在于只結(jié)合血栓中的纖維蛋白，較少激活血液循環(huán)中其他系統(tǒng)纖溶酶原，作用機(jī)制為結(jié)合纖維蛋白將酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槊?，并加?qiáng)酶在整個(gè)血管中的作用，疏通血管［16］。銀杏達(dá)莫注射液成分中的銀杏黃酮苷與銀杏苦內(nèi)酯聯(lián)合作用，可有效清除體內(nèi)氧自由基；同時(shí)，白果內(nèi)酯、銀杏苦內(nèi)酯聯(lián)用可有效改善血液流變學(xué)，降低血液黏度；銀杏苦內(nèi)酯還可特異性結(jié)合血小板活化因子，雙嘧達(dá)莫?jiǎng)t可抑制二磷酸腺苷、膠原和血栓素A2等激活，雙重阻斷血小板聚集［17-18］。上述2 種藥物從不同作用機(jī)制發(fā)揮抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，從而提高治療效果。

D-D 水平升高表明機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，更易形成血栓。FDP 是纖溶系統(tǒng)作用產(chǎn)生的結(jié)果，可反映原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶，其水平提高可提示機(jī)體微血栓形成。MPV 是臨床用于反映血小板功能、大小及活力的指標(biāo)，參與多種炎性疾病及促血栓事件。PDW 水平升高可表明機(jī)體血小板體積大小不均，常見于血栓類疾病。本研究結(jié)果顯示，加用銀杏達(dá)莫治療可更好地改善機(jī)體纖溶功能及血小板功能，血小板聚集是機(jī)體缺血再灌注損傷的表現(xiàn)，而機(jī)體缺血再灌注損傷可進(jìn)一步加重急性高危肺栓塞病情，銀杏達(dá)莫注射液的有效成分白果內(nèi)酯可發(fā)揮對機(jī)體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，實(shí)現(xiàn)微循環(huán)再灌注［19-20］。王靜等［21］的動(dòng)物試驗(yàn)亦證實(shí)，銀杏達(dá)莫注射液可抑制靜脈血栓的形成，可能與其成分銀杏苦內(nèi)酯能增強(qiáng)纖溶作用有關(guān)。此外，兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。

綜上所述，銀杏達(dá)莫聯(lián)合阿替普酶治療急性高危肺栓塞療效顯著，可有效改善患者纖溶功能及血小板功能。