孫，黃富宏，林 郁△，劉春吉

（1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001； 2. 徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004）

軟組織損傷所致慢性疼痛會(huì)使患者出現(xiàn)睡眠紊亂、食欲缺乏，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致精神崩潰甚至人格扭曲等后果。而慢性疼痛與抑郁癥又有密切聯(lián)系，大體可分為由疼痛直接引起抑郁、由抑郁直接引起疼痛等5 種情況［1］。近年來(lái)，抗焦慮藥、抗抑郁藥等開始逐漸用于治療慢性疼痛。本研究中從用于慢性疼痛治療的抗抑郁藥的種類出發(fā)，對(duì)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2016 年4 月1 日至2017 年4 月1 日慢性疼痛治療中應(yīng)用抗抑郁藥的處方合理性進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院門急診2016 年4 月1 日至2017 年4 月1 日用于慢性疼痛治療的含抗抑郁藥處方714 張。

1.2 方法

將患者按年齡、性別等分類，收集處方相關(guān)信息（包括臨床診斷、適應(yīng)證、用法用量、藥物聯(lián)用、療程等），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析?？挂钟羲幏诸悈⒖肌蛾愋轮t新編藥物學(xué)（第18 版）》《中國(guó)國(guó)家處方集》，適應(yīng)證、用法用量等以藥品說(shuō)明書為主要依據(jù)。慢性疼痛分類參考國(guó)際疾病分類第11 次修訂版（ICD-11）［2］。

2 結(jié)果

2.1 處方開具情況

結(jié)果見表1 至表3?？梢姡挂钟羲幹委熉蕴弁刺幏街械呐R床診斷為慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛（主要包括腸炎、慢性胃炎、糜爛性胃炎、十二指腸潰瘍、食管炎和胃潰瘍等）、慢性神經(jīng)病理性疼痛（主要包括緊張性頭痛、慢性緊張性頭痛、偏頭痛、神經(jīng)痛等）、慢性繼發(fā)性頭痛和頜面痛（主要包括耳痛、頭痛、血管性頭痛、咽痛等）、慢性原發(fā)性疼痛，主要包括腹痛、疼痛、胸痛、腰痛等）、慢性癌癥相關(guān)性疼痛（主要包括癌痛等）；涉及12 個(gè)科室；患者男226 例（31.65%），女488 例（68.35%）；年齡集中于46～65 歲。

表1 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方中診斷統(tǒng)計(jì)（n=714）

表2 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方涉及科室統(tǒng)計(jì)（n=714）

表3 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方涉及患者年齡統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=714）

2.2 藥品使用情況

結(jié)果見表4 至表5。2016年4月1日至2017 年4 月1 日，醫(yī)院門急診處方中涉及抗抑郁藥的處方共5 945 張，其中用于治療慢性疼痛的有714 張（占12.01%）。抗抑郁藥用于治療慢性疼痛的處方中，單一用藥101 張（14.15%），兩藥聯(lián)用184 張（25.77%），三藥聯(lián)用246 張（34.45%），四藥聯(lián)用146 張（20.45%），五藥聯(lián)用37 張（5.18%）。

3 討論

抗抑郁藥治療慢性疼痛涉及的臨床診斷，數(shù)量排名第一的為慢性繼發(fā)性內(nèi)臟疼痛，主要涉及胃炎、胃潰瘍、慢性胃炎等。有明顯精神心理因素的慢性胃炎患者，疾病發(fā)生時(shí)易產(chǎn)生焦慮或抑郁情感障礙，抗抑郁藥可發(fā)揮較好的治療作用。排名第2 的是以緊張性頭痛、偏頭痛、神經(jīng)痛為主的慢性神經(jīng)病理性疼痛。臨床研究顯示，三環(huán)類藥物，特別是小劑量的阿米替林，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的療效確切，除了止痛外，還可發(fā)揮抗抑郁作用，對(duì)可能伴有抑郁癥狀的慢性疼痛患者起到了雙重治療效果［3］。對(duì)于排名第3 的慢性繼發(fā)性頭痛和頜面痛，臨床多采用頭痛、咽痛、耳痛等軀體癥狀的描述作為診斷證據(jù)，這是考慮到有可能需進(jìn)一步明確病因，或可能伴有抑郁癥狀，應(yīng)用此類診斷患者更易接受而增加依從性。

表4 慢性疼痛治療中涉及的抗抑郁藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=714）

天數(shù)（d） 數(shù)量 構(gòu)成比（%）數(shù)量天數(shù)（d） 構(gòu)成比（%）≤7 8～15 16～30 274 249 182 38.38 34.87 25.49 30～45＞45 54 0.70 0.56

抗抑郁藥治療慢性疼痛處方使用頻率最高的科室為神經(jīng)內(nèi)科，診斷主要為頭痛、偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)痛等。慢性疼痛和抑郁癥間的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制存在相同點(diǎn)，5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)功能的失衡，既可產(chǎn)生抑郁，也有可能引起軀體疼痛［4］。故常使用抗抑郁藥作為治療該類疼痛的輔助用藥，從而降低治療的復(fù)雜性。消化內(nèi)科使用該類藥品頻率也較高，主要應(yīng)用于胃炎、胃潰瘍、慢性胃炎等帶來(lái)的慢性內(nèi)臟疼痛，多與雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用。精神心理方面的因素會(huì)提高食管內(nèi)臟的敏感性，即使是微小的刺激也會(huì)導(dǎo)致胃腸道系列癥狀產(chǎn)生［5］。因此在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥，可促進(jìn)癥狀的改善。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者年齡主要集中于46～65 歲，考慮此年齡段的患者在家庭、社會(huì)等方面占主導(dǎo)地位，壓力相對(duì)較大，且身體機(jī)能在各方面與45 歲以下年齡段相比有所下降。而女性患者比例高于男性，可能與其更年期等生理方面或生活方面的變化有關(guān)。老年患者該類藥品的使用，多數(shù)與其伴隨的慢性病有關(guān)［6］。

目前，臨床常用于治療慢性疼痛的抗抑郁藥物有高選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等［7］。其中，阿米替林的使用頻率最高，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與神經(jīng)元的離子通道、內(nèi)源性腺苷、α-受體及內(nèi)源性阿片受體有關(guān)［8］。此外，鑒于多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，用藥負(fù)擔(dān)較大，而阿米替林的價(jià)格優(yōu)勢(shì)較明顯，患者用藥依從性較高，因此使用量達(dá)到了處方總量的60.08%。使用頻率居第2 位的是美利曲辛，低劑量即可發(fā)揮作用［9］。可用于包括慢性內(nèi)臟疼痛、慢性癌性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛在內(nèi)的慢性疼痛的治療，并可與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用，用于慢性內(nèi)臟痛中胃潰瘍、慢性胃炎的治療。使用頻率居第3 位的是多塞平，可通過(guò)多種機(jī)制增強(qiáng)疼痛耐受。應(yīng)用多塞平治療慢性疼痛的劑量明顯低于治療抑郁癥所需劑量［10］。另有研究表明，在治療慢性內(nèi)臟痛的過(guò)程中，如患者存在焦慮或抑郁等不良心理狀態(tài)，會(huì)對(duì)胃腸道系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而影響治療效果［4］?？挂钟羲幪幏綌?shù)占慢性疼痛總醫(yī)囑數(shù)前3 位的藥物均為三環(huán)類抗抑郁藥（80.73%）。盡管有文獻(xiàn)支持5-羥色胺再攝取抑制劑作為抗抑郁藥的一線治療藥物，但三環(huán)類抗抑郁藥物在減輕周圍性神經(jīng)痛方面，顯示出了更強(qiáng)的作用［11］。但臨床應(yīng)注意，三環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致嚴(yán)重的抗膽堿能及心血管方面的不良反應(yīng)。

因抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛效果不受其抗抑郁活性的影響，因此疼痛起效的時(shí)間早于抗抑郁作用的時(shí)間［12］。由本調(diào)查可知，超過(guò)7 d 量的處方達(dá)60%，鑒于慢性疼痛多為機(jī)體的軟組織損傷所致，臨床用于慢性疼痛治療的實(shí)際給藥劑量常從低劑量開始，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整，直到有緩解疼痛的效果，或患者不能忍受藥品不良反應(yīng)等為止［3］，療程相對(duì)較長(zhǎng)。故本調(diào)查中處方的用藥時(shí)間大多數(shù)符合《處方管理辦法》要求。

單一使用抗抑郁藥治療慢性疼痛的情況較少（14.15%），主要為三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。2～4 種藥品聯(lián)用占主要部分（80.67%），聯(lián)合用藥主要考慮為了獲得更好的治療效果，因患有慢性疼痛的患者心理狀態(tài)較特殊，易產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，考慮治療原發(fā)病的同時(shí)合用抗抑郁藥對(duì)患者的精神狀態(tài)也有明顯改善作用。另外，抗抑郁藥所具備的鎮(zhèn)靜作用，可有效降低因服用該種藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，因此多于睡前或夜晚服用［13］。

單用藥物治療慢性疼痛，雖臨床效果較理想，但藥物未能調(diào)節(jié)患者的不良心理狀態(tài)，故疼痛情況常反復(fù)［14］。因此除常規(guī)的藥物治療外，還需采取心理疏導(dǎo)等多學(xué)科綜合治療措施，才能較好地緩解疼痛。本院門急診慢性疼痛治療中抗抑郁藥物的處方均從患者的疼痛情況出發(fā)，采用不同的給藥方案，雖有部分不規(guī)范處方，但抗抑郁藥的使用基本合理。在臨床藥物治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)全面掌握各類藥物的適應(yīng)證和用法用量，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇。同時(shí)，藥師應(yīng)對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，保障用藥安全、合理、有效。