蘭 艷，劉少華，張 松，王雨來，盧 振

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 黃石 435000）

近年來，隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已更加重視合理用藥，國務(wù)院辦公廳也印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》［1］。其中，合理控制藥占比及次均藥品費(fèi)用增長是目前我國衛(wèi)生行政部門實(shí)施合理用藥和醫(yī)保控費(fèi)的一項(xiàng)重要政策工具和管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，亦作為衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素［2-3］。JCI 標(biāo)準(zhǔn)，即美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)國際聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，是被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式，其根本為質(zhì)量與安全［4］。某院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，在通過JCI國際質(zhì)量認(rèn)證后，醫(yī)院持續(xù)強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理，始終圍繞JCI“以患者為中心”的理念，在國家省市政策的推動(dòng)下，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，實(shí)施臨床抗菌藥物智能決策支持系統(tǒng)（BI）等多項(xiàng)措施，并取得了一定成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

醫(yī)院臨床藥師通過BI 收集、整理2016 年至2018 年醫(yī)院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、門診次均藥品費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、質(zhì)子泵抑制劑及重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥使用金額等數(shù)據(jù)，比較以上指標(biāo)在2016 年（管控前）、2017 年（管控中）、2018 年（管控后）3 個(gè)階段的變化。

1.2 措施

1.2.1 建立藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警機(jī)制

對(duì)于使用金額排名前10 的抗菌藥物、中藥注射液及其他藥品，臨床藥師每月根據(jù)制度要求分別予以預(yù)警、限購及暫停使用通告。對(duì)于治療藥物，若限量采購或暫停使用且無替代的品種，醫(yī)師可提出申請(qǐng)，經(jīng)臨床藥師及醫(yī)療部同意后方可使用。對(duì)開具醫(yī)囑/處方金額排名前10 的醫(yī)師進(jìn)行公示，如其連續(xù)3 個(gè)月排名前10，將由紀(jì)檢監(jiān)察部進(jìn)行誡勉談話。根據(jù)藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警機(jī)制，動(dòng)態(tài)制訂重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥目錄，以便管控。

1.2.2 制訂臨床合理用藥考核辦法

醫(yī)院根據(jù)年度重點(diǎn)工作要求，制訂合理用藥考核辦法及考核細(xì)則，將藥占比、次均藥品費(fèi)用、抗菌藥物使用強(qiáng)度、質(zhì)子泵抑制劑使用率、重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種使用金額占比等指標(biāo)納入醫(yī)師考核范圍。結(jié)合各臨床科室的用藥結(jié)構(gòu)，設(shè)定其合理用藥指標(biāo)的目標(biāo)值。對(duì)各臨床科室指標(biāo)的目標(biāo)值進(jìn)行細(xì)化、量化及差異化。臨床藥師每月統(tǒng)計(jì)各臨床科室的指標(biāo)數(shù)據(jù)，并按扣分細(xì)則打分，考核結(jié)果直接與臨床科室績效掛鉤。

1.2.3 信息化支持

在醫(yī)院依次取得HIMSS 6 級(jí)、HIMSS 7 級(jí)的信息化建設(shè)和兩輪國際JCI 認(rèn)證的品質(zhì)化建設(shè)成績的基礎(chǔ)上，醫(yī)院引入了信息系統(tǒng)，以提升合理用藥水平。

抗菌藥物決策支持系統(tǒng)（CDSAS）：在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中引入該系統(tǒng)，對(duì)治療用藥和預(yù)防性用藥進(jìn)行決策支持，建立治療性用藥的72 h Time-out，在抗菌藥物使用72 h 后，醫(yī)師需根據(jù)病原學(xué)等相應(yīng)檢查評(píng)估患者是否繼續(xù)使用該抗菌藥物；設(shè)置圍術(shù)期預(yù)防性用藥管控系統(tǒng)，對(duì)于需預(yù)防性使用抗菌藥物者，經(jīng)治醫(yī)師只可開1 劑的臨時(shí)醫(yī)囑，在特殊情況下需繼續(xù)使用抗菌藥物時(shí)，需填寫申請(qǐng)表。

合理用藥審查系統(tǒng)：醫(yī)師錄入用藥醫(yī)囑時(shí)，自動(dòng)彈出藥品簡明信息框（如超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥等）。醫(yī)師開醫(yī)囑過程中系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，并提供非適宜性信息支撐；對(duì)不合理用藥問題嚴(yán)重程度進(jìn)行干預(yù)。

處方醫(yī)囑藥師干預(yù)系統(tǒng)：在處方、醫(yī)囑審核系統(tǒng)界面下，藥師可按醫(yī)囑類型（如長期、臨時(shí)、即刻醫(yī)囑）、審核狀態(tài)（已審核、未審核、疑問醫(yī)囑）按鈕的單選或復(fù)選，在患者列表和用藥清單的數(shù)據(jù)窗口中過濾、排序醫(yī)囑信息。審方藥師對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)藥物醫(yī)囑及系統(tǒng)審核中存疑的處方醫(yī)囑，結(jié)合審方系統(tǒng)中的疾病診斷、體質(zhì)量、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥及不良反應(yīng)史等信息進(jìn)行適宜性審核。

BI 決策支持系統(tǒng)：該系統(tǒng)應(yīng)具備對(duì)全院開具的處方和醫(yī)囑進(jìn)行基本分析和評(píng)價(jià)功能。目前，醫(yī)院設(shè)置了抗菌藥物使用強(qiáng)度、藥占比重要指標(biāo)的警示標(biāo)志，使各科、各醫(yī)師及科主任和藥學(xué)部能方便、快速地了解抗菌藥物的應(yīng)用情況。

四川美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)：PharmAssist 系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口讀取HIS 中的病案信息，將合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的藥物自動(dòng)審查功能和本系統(tǒng)提供的處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查、圍術(shù)期抗菌藥使用評(píng)價(jià)等功能相結(jié)合，并將各審查和評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行量化處理，以統(tǒng)計(jì)報(bào)表的形式呈現(xiàn)，將臨床藥學(xué)合理用藥點(diǎn)評(píng)工作模式由隨機(jī)抽樣擴(kuò)展為覆蓋全院用藥。臨床藥師每月通過上報(bào)合理用藥臨床應(yīng)用調(diào)查表，分析全院合理用藥情況及改進(jìn)措施建議，提高合理用藥的綜合水平。

1.2.4 其他

發(fā)揮臨床藥師職能：根據(jù)醫(yī)院臨床藥師專業(yè)分布，對(duì)臨床科室進(jìn)行責(zé)任劃分。臨床藥師對(duì)每月合理用藥指標(biāo)超標(biāo)的科室進(jìn)行用藥結(jié)構(gòu)分析，并對(duì)其合理用藥情況進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)。

落實(shí)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度：臨床藥師每月對(duì)門急診處方、住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；每月對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；每季度對(duì)血液制劑、中成藥注射劑及糖皮質(zhì)激素進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。對(duì)于點(diǎn)評(píng)結(jié)果不合理的病例，與醫(yī)師溝通，并進(jìn)行調(diào)整，協(xié)助減少不合理用藥。

加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及指南培訓(xùn)：醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)采用集中培訓(xùn)及個(gè)體化培訓(xùn)2 種方式，通過加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物、感染性疾病的治療、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物流行病學(xué)等知識(shí)的掌握，促進(jìn)臨床醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)的提高和及時(shí)更新，強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥意識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 藥占比、次均藥品費(fèi)用的變化

結(jié)果表1。可見，2017 年開始實(shí)施一系列干預(yù)措施后，藥占比較2016 年明顯下降，至2018 年已控制在醫(yī)院制訂的目標(biāo)值（30.00%）以內(nèi)。與2016 年相比，2017 年、2018 年醫(yī)院住院次均藥品費(fèi)用和門診次均藥品費(fèi)用均下降，其中住院人均次藥品費(fèi)用降幅最明顯；2018 年與2016 年相比，住院藥品費(fèi)用降幅為27.67%，有效地控制了不合理藥品費(fèi)用增長。

表1 各階段藥品費(fèi)用及藥占比情況

2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度、質(zhì)子泵抑制劑使用金額及重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥使用金額的變化

2016 年，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）為63.88，遠(yuǎn)超過國家標(biāo)準(zhǔn)（40.00）；2017 年開始采取完善信息化建設(shè)等措施，AUD 降至48.70，下降趨勢(shì)明顯；2018 年已控制在國家要求的范圍內(nèi)，為37.17。且3 年間醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑及重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥使用金額也呈下降趨勢(shì)，前者分別為1 106 萬元、1 025 萬元、879 萬元，在當(dāng)年的藥品總費(fèi)用占比從2.92%降至2.46%；后者分別為3 113 萬元、2 755 萬元、2 408 萬元，在當(dāng)年的藥品總費(fèi)用占比從8.21%降至6.73%。

3 討論

2015 年5 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，力爭到2017 年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。這使得藥占比管控成為控制藥費(fèi)增長的有效措施。但在控制藥占比的同時(shí)，也促使了檢查檢驗(yàn)、耗材等占比提高，使醫(yī)療費(fèi)用的成本構(gòu)成出現(xiàn)“蹺蹺板”現(xiàn)象，而醫(yī)療費(fèi)用增長的態(tài)勢(shì)并未改變［5-9］。因此，藥占比管控在短期內(nèi)可抑制“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，但從長遠(yuǎn)來看，單靠藥占比管控來遏制過度醫(yī)療及促進(jìn)合理用藥的作用有限［10］。醫(yī)院結(jié)合JCI“以患者為中心”的理念，通過建立藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警機(jī)制，對(duì)使用金額靠前的藥品實(shí)行預(yù)警、限購及暫停使用措施；根據(jù)科室情況制訂藥占比、AUD、次均藥品費(fèi)用、質(zhì)子泵抑制劑使用率及重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥占比分解目標(biāo)，并與績效掛鉤；落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)測(cè)；借助信息化手段，臨床藥師對(duì)事前、事中及事后用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及干預(yù)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)教育，保證其藥學(xué)知識(shí)更新的及時(shí)性，所采取的系統(tǒng)藥事管理措施有效地降低了藥占比、AUD 及次均藥品費(fèi)用，減少了抗菌藥物、輔助用藥和質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用，有效地遏制了過度醫(yī)療現(xiàn)象，從根本上減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但醫(yī)院的合理用藥任重道遠(yuǎn)，藥品費(fèi)用的控制亦是一個(gè)漫長的過程，醫(yī)院多部門應(yīng)積極探索科學(xué)、合理的綜合干預(yù)措施，如可通過探索診斷相關(guān)分類管控及臨床藥師參與臨床路徑用藥實(shí)施等模式，促進(jìn)臨床合理用藥。