熊 英 楊 爽

1.遼寧省撫順市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧撫順 113000；2.遼寧省撫順市中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧撫順 113000

先天性心臟病是小兒常見病，由于患兒年齡小、體重輕，行體外循環(huán)時(shí)，可能造成肺血管通透性增加，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，加大術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如給予患兒機(jī)械通氣治療，還可能由呼吸機(jī)輔助通氣造成萎縮肺泡發(fā)生周期性陷閉，造成剪切力損傷，并引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而影響患兒的預(yù)后[1-2]。由于小兒復(fù)雜先天性心臟病的手術(shù)操作比較復(fù)雜，可能會(huì)造成術(shù)中低體溫的發(fā)生[3-4]，而低體溫對先天性心臟病患兒的損害非常大，因而臨床認(rèn)為，術(shù)中體溫保護(hù)非常重要的。本研究對34例小兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)患兒實(shí)施復(fù)合式保溫護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月我院診治的68例先天性心臟病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影確診為先天性心臟病，行小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)治療，研究取得患兒家屬同意，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證、麻醉藥物過敏患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組中，男19例，女15例；年齡1～5歲，平均（3.1±1.5）歲；體重8～27 kg，平均（15.3±3.8）kg；原發(fā)病癥：房間隔缺損6例，室間隔缺損10例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，肺動(dòng)脈狹窄4例，法洛四聯(lián)癥3例。觀察組中，男18例，女16例；年齡1～6歲，平均（3.0±1.3）歲；體重8～29 kg，平均（15.2±4.1）kg；原發(fā)病癥：房間隔缺損5例，室間隔缺損11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12例，肺動(dòng)脈狹窄3例，法洛四聯(lián)癥3例。兩組的年齡、性別、體重、原發(fā)病癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，檢測其生命體征指標(biāo)的改變情況，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定模式為SIMV-PCV 模式，潮氣量為6～8 ml/kg，每隔6 h 做1次血?dú)夥治觯绻鹾现笖?shù)<200，可行肺復(fù)張治療。給予患兒常規(guī)保溫處理，調(diào)節(jié)室溫，保持在22～24℃，同時(shí)注意患者肢體的保溫。觀察組實(shí)施復(fù)合式保溫護(hù)理。采取體腔外保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱的復(fù)合式保溫的護(hù)理方法，注意提高患兒自身體抗力，加強(qiáng)患兒的心理護(hù)理，做好術(shù)前訪視，盡量減少患兒的心理應(yīng)激反應(yīng)，必要時(shí)給予患兒適當(dāng)?shù)哪z體溶液擴(kuò)容。在體腔外保溫中，室溫在患兒入室前調(diào)到23℃，患兒進(jìn)出手術(shù)室中，要做好保溫處理，天冷時(shí)可在病號服外面加蓋外套，可用預(yù)熱好的棉被蓋好，行無菌消毒室，可將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)到24～28℃，盡量減少肢體暴露，在非手術(shù)區(qū)的暴露部位包裹加溫到38℃的棉手套、棉褲腿套。體腔內(nèi)直接加熱時(shí)，手術(shù)所用的沖洗液和輸注液術(shù)前使用恒溫箱保溫，保證用時(shí)液體溫度在36.5～37℃，使用輸液增溫器將沖洗液溫度控制在32～34℃，輸注液體時(shí)盡量使用小瓶裝，在1 h 輸注完畢。加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每隔15 min，給予體溫測量，準(zhǔn)確掌握患兒體溫的改變情況，保證術(shù)中患兒中心體溫在36℃以上，同時(shí)觀察患兒全身狀況和肢體末端血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)給予對癥處理，以保證手術(shù)安全。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期體溫（手術(shù)30、60、90 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)），圍術(shù)期心率（手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)），圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓（手術(shù)30、60、90 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)），圍術(shù)期舒適度（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級），并發(fā)癥（切口感染、寒戰(zhàn)、肺炎、出血）。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圍術(shù)期舒適度的評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級：無不適感；Ⅱ級：輕度不適，有輕度肢體末端微涼，但能忍受；Ⅲ級：中度不適，冷感較重，心情輕微煩躁；Ⅳ級：嚴(yán)重不適，感覺異常寒冷，心情煩燥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期體溫的比較

對照組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫低于手術(shù)開始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及結(jié)束時(shí)體溫高于手術(shù)開始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min及結(jié)束時(shí)體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組圍術(shù)期體溫的比較（℃，±s）

表1 兩組圍術(shù)期體溫的比較（℃，±s）

與本組手術(shù)開始時(shí)比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時(shí)手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時(shí)對照組觀察組t值P值34 34 36.9±0.4 36.8±0.3 0.271 0.735 36.4±0.6a 37.1±0.5a 3.192 0.000 36.2±0.7a 37.2±0.6a 3.276 0.000 36.1±0.5a 37.3±0.4a 3.332 0.000 36.0±0.8a 37.0±0.7a 3.289 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期心率的比較

對照組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率低于手術(shù)開始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率低于手術(shù)開始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期心率的比較（次/min，±s）

表2 兩組圍術(shù)期心率的比較（次/min，±s）

與本組手術(shù)開始時(shí)比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時(shí)手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時(shí)對照組觀察組t值P值34 34 143.1±2.8 143.4±3.6 0.125 0.871 137.8±4.0a 131.2±3.9a 3.426 0.000 134.2±3.5a 126.9±3.2a 3.634 0.000 131.0±2.6a 124.3±4.1a 3.564 0.000 127.9±2.8a 120.5±3.7a 3.583 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較

手術(shù)中，兩組平均動(dòng)脈壓均有不同程度降低（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

與本組手術(shù)開始時(shí)比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時(shí)手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時(shí)對照組觀察組t值P值34 34 65.2±1.9 65.1±2.0 0.153 0.842 59.7±1.8a 64.8±1.7a 3.847 0.000 59.2±1.6a 64.3±2.1a 3.782 0.000 58.6±1.7a 64.1±1.8a 3.938 0.000 57.3±1.5a 63.8±1.4a 4.052 0.000

2.4 兩組圍術(shù)期舒適度的比較

觀察組圍術(shù)期舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組圍術(shù)期舒適度的比較[n（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科常見并發(fā)癥，是指人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的情況。研究顯示[6-7]，在實(shí)施外科手術(shù)的患者中，50%～70%可發(fā)生輕度低體溫。圍術(shù)期低體溫可降低機(jī)體免疫能力，減少機(jī)體血流量，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)圍術(shù)期低體溫還可能導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生，使機(jī)體耗氧量增加，同時(shí)加重心臟負(fù)荷，增加手術(shù)治療難度，還加大心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而中心體溫大幅降低后，可導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，直接影響患者的預(yù)后狀況，因而有效處理圍術(shù)期低體溫，有重要的臨床價(jià)值[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合式保溫護(hù)理可提高復(fù)雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期安全性，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，分析如下：保溫是一個(gè)有效循環(huán)的過程，術(shù)前，對環(huán)境進(jìn)行預(yù)熱是非常必要的，該措施可減少機(jī)體散熱，同時(shí)復(fù)合式保溫護(hù)理可顯著增加患兒的舒適度，應(yīng)用效果非常好[10-11]。小兒復(fù)雜先心術(shù)要使用沖洗液，而體腔內(nèi)加溫措施，尤其是術(shù)前對沖洗液和輸注液體主動(dòng)加溫可減少體溫波動(dòng)，能有效防止術(shù)中低體溫的發(fā)生，由于體液溫度會(huì)隨著時(shí)間延長而逐漸下降，如不能有效加溫，可能引發(fā)局部痙攣，采用輸液增溫器控制沖洗液溫度的效果較好，安全性更高。

梁雪華[12]研究顯示，復(fù)合保溫措施能有效預(yù)防術(shù)中大量液體腹腔沖洗引起的患者體溫下降，利于患者康復(fù)，提高手術(shù)療效及護(hù)理質(zhì)量。楊燕萍等[13]研究顯示，使用復(fù)合保溫護(hù)理措施在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中能維持老年患者體溫在正常范圍內(nèi)，有效遏制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。王夢娜等[14]研究顯示，復(fù)合保溫措施可有效降低經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性殘余結(jié)石術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，提高患者舒適度，值得臨床推廣。周璃等[15]研究顯示，復(fù)合保溫模式在ECMO 輔助肺移植術(shù)中能有效維持患者體溫穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，對手術(shù)室護(hù)理工作有指導(dǎo)意義，保障了ECMO 輔助肺移植術(shù)的安全性。

綜上述所，復(fù)合式保溫護(hù)理可提高復(fù)雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期安全性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣使用。但本研究也存在一定的弊端，樣本量較少，要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再探討。復(fù)合式保溫護(hù)理是否為復(fù)雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期保溫的最佳方案，仍有待進(jìn)一步研究。