鄧世輝 王開俊 王 潔

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000

婦科腫瘤切除手術(shù)時間長，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)中需要全身麻醉，術(shù)后拔管時患者常會出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、躁動、嗆咳等[1]，且蘇醒期容易出現(xiàn)心肌耗氧量增加、心率增快等情況，甚至?xí)l(fā)生心腦血管不良事件[2]，外科手術(shù)后患者常伴有中重度疼痛，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。針對上述問題，目前臨床常用的麻醉藥物有羥考酮、右美托咪定等，其中羥考酮屬于強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)少[3]，右美托咪定既可以鎮(zhèn)痛也可以鎮(zhèn)靜，但是臨床羥考酮、右美托咪定單用效果欠佳，因此，為了進一步研究如何在鎮(zhèn)痛的同時減少甚至規(guī)避全身麻醉蘇醒期血流動力學(xué)大幅度波動，本研究將右美托咪定聯(lián)合羥考酮應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)全身麻醉患者，探討對麻醉蘇醒期相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月?2018年1月于我院接受全身麻醉婦科腫瘤手術(shù)的98例患者作為研究對象，所有患者均符合婦科腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證。全部患者及家屬了解本研究內(nèi)容后簽署知情同意書并自愿入組參加研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后上報相關(guān)部門備案。按照隨機數(shù)字表法將其分為D組（25例）、O 組（24例）、DO 組（24例）、C組（25例）。D 組中，年齡48?79歲，平均（61.57±10.34）歲；體重46?71 kg，平均（59.13±7.24）kg；病程1?4年，平均（2.78±0.52）年。O 組中，年齡47?79歲，平均（61.87±10.61）歲；體重45?70 kg，平均（59.74±7.11）kg；病程1?5年，平均（2.69±0.18）年。DO 組中，年齡48?80歲，平均（61.95±10.04）歲；體重45?71 kg，平均（59.86±7.08）kg；病程1?5年，平均（2.66±0.41）年。C組中，年齡47?80歲，平均（61.85±10.12）歲；體重45?71 kg，平均（59.77±7.55）kg；病程1?4年，平均（2.58±0.34）年。四組患者的年齡、體重、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

D 組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248，生產(chǎn)批號：17121013，規(guī)格：2 ml∶200 μg）1 μg/kg 靜脈泵入，且以0.3 μg/kg 維持至手術(shù)結(jié)束前20 min。O 組患者于手術(shù)結(jié)束前20 min 給予鹽酸羥考酮注射液（NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，國藥準(zhǔn)字：J20130142，生產(chǎn)批號：17121022，規(guī)格：1 ml∶10 mg）0.08 mg/kg 靜脈泵入[4]。DO 組患者采用右美托咪定聯(lián)合羥考酮，用藥廠家、規(guī)格、方法同上，劑量各自減半。C組患者給予0.9%氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021575，生產(chǎn)批號：10090811，規(guī)格：500 ml∶45 g）靜脈滴注，劑量與D 組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者蘇醒時間及拔管時間。②采用視覺模擬量表（VAS）評分評估拔管后20 min 疼痛情況，得分越高疼痛越重[5]。③比較各組患者的嗆咳評分，其中3 分表示嗆咳>5次且時間≥30 s，2 分表示嗆咳3?5次且持續(xù)時間<30 s，1 分表示嗆咳1?2次，0 分表示無嗆咳[6]。④蘇醒期抽取10 ml 外周血并采用電化學(xué)發(fā)光試劑盒測定血清中垂體-靶腺軸相關(guān)激素含量[7]，具體包括促甲狀腺激素（TSH）及皮質(zhì)醇（Cor）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者蘇醒時間及拔管時間的比較

DO 組患者的蘇醒時間短于其他三組，D、O 組患者的蘇醒時間長于C組，D 組患者的蘇醒時間長于O組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；D、O 及DO 組患者的拔管時間均長于C組，DO 組患者的拔管時間短于D 組及O 組，D 組患者的拔管時間長于O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 四組患者蘇醒時間及拔管時間的比較（min，±s）

表1 四組患者蘇醒時間及拔管時間的比較（min，±s）

與C組比較，*P<0.05

組別例數(shù) 蘇醒時間 拔管時間D 組O 組DO 組C組25 24 24 25 tD組與O 組比較值PD組與O 組比較值tD組與DO 組比較值PD組與DO 組比較值tO組與DO 組比較值PO組與DO 組比較值20.11±1.72*15.14±2.96*10.98±2.56*12.68±2.74 7.148<0.05 14.594<0.05 5.208<0.05 24.16±2.65*20.11±1.31*15.42±1.43*13.79±2.82 6.822<0.05 14.445<0.05 11.848<0.05

2.2 四組患者拔管后20 min VAS、嗆咳評分的比較

D、O、DO 組患者拔管后20 min VAS 及嗆咳評分均低于C組，O、DO 組拔管后20 min VAS評分低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；O 組與DO 組拔管后20 min VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DO 組患者的嗆咳評分低于D 組及O 組，D 組的嗆咳評分低于O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 四組患者拔管后20 min VAS、嗆咳評分的比較（分，±s）

表2 四組患者拔管后20 min VAS、嗆咳評分的比較（分，±s）

與C組比較，*P<0.05

組別例數(shù) 拔管后20 min VAS評分 嗆咳評分D 組O 組DO 組C組25 24 24 25 tD組與O 組比較值PD組與O 組比較值tD組與DO 組比較值PD組與DO 組比較值tO組與DO 組比較值PO組與DO 組比較值4.01±1.02*3.04±0.81*2.98±0.15*5.87±1.43 3.694<0.05 4.993<0.05 0.357>0.05 1.60±0.21*2.01±0.42*1.09±0.03*2.59±0.83 4.295<0.05 12.016<0.05 10.704<0.05

2.3 四組患者蘇醒期血清中TSH、Cor 水平的比較

D、O、DO 組患者蘇醒期血清中TSH、Cor 水平均低于C組，DO 組蘇醒期血清中TSH、Cor 水平均低于D、O 組，D 組蘇醒期血清中TSH 水平高于O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；D 組與O 組蘇醒期血清中Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 四組患者蘇醒期血清中TSH、Cor 水平的比較（±s）

表3 四組患者蘇醒期血清中TSH、Cor 水平的比較（±s）

與C組比較，*P<0.05

組別例數(shù) TSH（mIU/L）Cor（nmol/L)D 組O 組DO 組C組25 24 24 25 tD組與O 組比較值PD組與O 組比較值tD組與DO 組比較值PD組與DO 組比較值tO組與DO 組比較值PO組與DO 組比較值4.12±0.22*3.59±0.32*2.68±0.11*4.82±0.61 6.730<0.05 29.151<0.05 13.175<0.05 256.63±25.41*247.11±26.24*211.06±24.26*290.19±35.23 1.289>0.05 6.422<0.05 4.942<0.05

3 討論

婦科腫瘤手術(shù)屬于有創(chuàng)治療且需要全麻，麻醉過程中容易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂且患者在蘇醒期容易出現(xiàn)躁動引起傷口裂開[8]，甚至出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，全麻蘇醒期拔管時易發(fā)生嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)，針對這些問題，臨床上常用羥考酮強效鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射可有效減輕麻醉蘇醒后切口疼痛程度；右美托咪定屬于中樞性抗交感藥物，具有鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛效果相對不足[9]，臨床上二藥單獨使用均無法同時達到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，因此需要探討新的方案使患者安穩(wěn)度過全麻后蘇醒期。

本研究結(jié)果提示，DO 組患者的蘇醒時間短于其他三組，D 組的蘇醒時間長于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DO 組患者的拔管時間長于C組，短于D 組及O 組，D 組的拔管時間長于O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因一方面右美托咪定屬于新型腎上腺素受體激動劑，不僅可以抗焦慮，還具有中樞性抗交感作用[10-11]。羥考酮通過激動κ 阿片受體參與鎮(zhèn)痛，其呼吸抑制作用小，安全性高，二者對于患者蘇醒時間及拔管時間均產(chǎn)生影響；另一方面右美托咪定對呼吸無明顯抑制作用，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[12-13]。D 組的蘇醒時間延長，考慮和患者迷走神經(jīng)張力增高及血容量不足等因素相關(guān)。另外麻醉蘇醒時間與體質(zhì)差異有一定關(guān)系，故相關(guān)時間存在一定偏差。同時本研究還提示，D、O、DO 組患者拔管后20 min VAS 及嗆咳評分均低于C組，O、DO 組拔管后20 min VAS評分低于D 組，DO 組患者的嗆咳評分低于D 組及O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是一方面右美托咪定可使藍(lán)斑核通路突觸前膜去極化，從而抑制傷害性肽類釋放及脊髓背角傷害性刺激的傳遞[14]，達到終止疼痛信號傳導(dǎo)的目的；另一方面右美托咪通過對外周神經(jīng)纖維及C 纖維的抑制作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且兩種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用使得鎮(zhèn)痛作用相加或者協(xié)同[15]，明顯降低患者疼痛感。蘇醒期氣管拔管可引起激烈的應(yīng)激反應(yīng)從而導(dǎo)致嗆咳，右美托咪定聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果得到了加強，作用優(yōu)于各自單用，可提高麻醉蘇醒期質(zhì)量，干預(yù)后患者的下丘腦-垂體-甲狀腺軸刺激減輕[16]，可有效緩解嗆咳。DO組患者蘇醒期血清中TSH、Cor 水平均明顯低于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)會引起相關(guān)內(nèi)分泌激素合成及分泌異常[17]，其中腎上腺和甲狀腺是重要的效應(yīng)腺體，且腎上腺通過垂體促激素的作用可合成分泌Cor，Cor 在機體中進入血液循環(huán)后可增強機體耐受創(chuàng)傷刺激的能力從而影響物質(zhì)能量代謝，而右美托咪定聯(lián)合羥考酮既可以有效減輕疼痛，又可以有效抗交感，從而盡量避免因此產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低血清中TSH、Cor 含量。

綜上所述，對于全身麻醉婦科腫瘤手術(shù)患者，右美托咪定聯(lián)合羥考酮干預(yù)可明顯縮短患者蘇醒時間、拔管時間，降低拔管后VAS 疼痛評分、嗆咳評分及血清中垂體-靶腺軸相關(guān)激素含量。