鄒 涌 鞏照華 葉伯健 羅杰波

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院綜合外科，廣東佛山 528061

十二指腸潰瘍，其為消化系統(tǒng)病癥，于臨床較為多見[1]，易產(chǎn)生并發(fā)癥，多以穿孔為主要并發(fā)癥表現(xiàn)形式[2]。在收治此類疾病患者時(shí)需及時(shí)進(jìn)行救治，若貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[3]。手術(shù)為其治療的主要方式，摒棄以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)，緊隨腹腔鏡器械更新?lián)Q代及操作技能的精益求精，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)于目前得到廣泛采用，在治療十二指腸潰瘍穿孔中可取得優(yōu)異效果[4]。其中，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)一種改進(jìn)術(shù)式，手術(shù)效果表現(xiàn)更佳[5]。基于此，本研究選取本院收治的60例十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對(duì)象，采取單雙號(hào)編號(hào)法將其分作對(duì)照組與觀察組作驗(yàn)證分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月?2018年1月我院收治的60例十二指腸潰瘍穿孔為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合十二指腸潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且經(jīng)本院確診為十二指腸潰瘍穿孔患者；②年齡在20?60歲；③經(jīng)征詢同意并簽署相關(guān)同意書，家屬享有知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。采取單雙號(hào)編號(hào)法將其分作對(duì)照組與觀察組。觀察組：男17例，女13例；年齡23?55歲；平均（38.8±1.5）歲；病程0.6?9.0年；平均（4.2±0.5）年。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡24?57歲；平均（38.9±1.3）歲；病程0.7?10.0年；平均（4.4±0.4）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

全體患者均行術(shù)前檢查，涵蓋心電圖、肝腎功能、胸透及血常規(guī)等。于術(shù)前插胃管、尿管，對(duì)水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正，并使用抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。其具體操作步驟為：取患者仰臥位，作氣管插管全麻后使用常規(guī)四孔法構(gòu)建人工氣腹，于患者肚臍下緣進(jìn)行穿刺，壓力維持在10?15 mmHg。構(gòu)建氣腹完畢后置入腹腔鏡，先依靠腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，并運(yùn)用吸引器清洗腔內(nèi)膿液、滲液，徹底清除膿苔。經(jīng)明確診斷出具體穿孔位置后進(jìn)行穿孔修補(bǔ)。采用2-0 可吸收線間斷“8”字縫合，2?4 針后關(guān)閉穿孔，用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，并于穿孔處打結(jié)固定，腹腔內(nèi)用生理鹽水作完全沖洗。

觀察組行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具體操作步驟同對(duì)照組，另加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。其具體操作步驟為：在幽門7 cm 處切斷胃網(wǎng)膜右血管中的Rosait 神經(jīng)，將胃小彎胃壁加以分離，予以迷走神經(jīng)胃前支切斷處理。若胃部未充分顯露，應(yīng)反轉(zhuǎn)胃部，順著后壁小彎貼緊的胃壁分支由上進(jìn)行分離，將胃后支切開，分離胃壁及小網(wǎng)膜至胃上端進(jìn)行復(fù)位處理。并采用絲線切斷賁門下迷走神經(jīng)，對(duì)迷走神經(jīng)前干至胃底分支加以清除，并游離食管。食管及小網(wǎng)膜用細(xì)尿管作牽引，切斷結(jié)扎神經(jīng)干、食管周緣軟組織及發(fā)向食管分支。術(shù)后兩組患者均實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及禁食。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈（臨床體征及癥狀徹底消除）、有效（臨床體征及癥狀大為改善）及無效（臨床體征及癥狀未見好轉(zhuǎn)甚有加重跡象），總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年最大酸排出量及住院時(shí)間；并發(fā)癥包括盆腔膿腫、腸梗阻及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為96.7%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1年最大酸排出量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后1年最大酸排出量（mmol/h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t值P值30 30 110.5±9.8 107.4±8.2 1.329 0.189 91.2±28.6 88.4±27.4 0.387 0.700 12.12±2.35 10.16±2.13 3.385 0.001 10.3±2.1 7.2±1.8 6.139 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

十二指腸潰瘍?yōu)橄啦“Y，尤好發(fā)于青壯年[7]。其致病機(jī)理尚未清楚，為醫(yī)學(xué)界所大致認(rèn)同的是：胃酸及胃蛋白酶的腐蝕作用，造成胃腸道壁黏膜防御功能衰減[8]。此外，幽門螺桿菌感染及非甾體類抗炎藥的濫用也應(yīng)引起極大關(guān)注[9]。此類疾病本身無需加以手術(shù)治療，但一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如潰瘍穿孔，則多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療[10]。此前多采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)過后并發(fā)癥情況嚴(yán)重，且恢復(fù)效果不佳?，F(xiàn)已逐步被腹腔鏡手術(shù)所代替，其中，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是目前治療十二指腸潰瘍穿孔主要治療術(shù)式，可起到極佳治療效果[11]。不過腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)仍有不足之處，其在單純進(jìn)行修補(bǔ)過程中，復(fù)發(fā)情況較為突出。為此，在實(shí)施腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)，加用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)協(xié)同治療，潰瘍及穿孔可同時(shí)進(jìn)行治療，所取得的療效更為優(yōu)異[12]。

據(jù)有關(guān)研究指出[13]：采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍，其住院時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率大為降低。本研究結(jié)果顯示：觀察組在療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況3 方面均比對(duì)照組表現(xiàn)更好，總有效率更高，住院時(shí)間更短、術(shù)后1年最大酸排出量更低，且并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。與既往研究呈極大的相似性，可見使用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療效果更為卓越?？赡艿脑蛟谟赱14]：胃的完整性得以保存，且保留了其胃電起搏點(diǎn)，因而胃電節(jié)律可保持在最佳狀態(tài)，有助于術(shù)后胃腸功能的進(jìn)一步恢復(fù)。不過需注意的是[15]：①鈍性分離網(wǎng)膜前后葉動(dòng)作應(yīng)輕微；②迷走神經(jīng)解剖位置要明確掌握；③切斷處理要完全；④分離面縫合方式為間斷漿膜層縫合；⑤術(shù)中對(duì)胃左動(dòng)脈切斷時(shí)，應(yīng)避免損傷其周圍的交感神經(jīng)。

綜上所述，運(yùn)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔，療效確切，具有較高的研究?jī)r(jià)值，可作推廣應(yīng)用。