袁陽春 李木然 謝 闐 羅育青

廣東省揭陽市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東揭陽 522000

肝內(nèi)膽管結(jié)石為臨床多發(fā)病，其病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布，且肝實(shí)質(zhì)發(fā)生萎縮性改變，易導(dǎo)致肝葉或肝段受累，進(jìn)而引起膽管狹窄甚至膽管癌變，若治療不及時(shí)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前臨床對于該疾病通常以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主，但該種手術(shù)存在較多不足，比如術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長等，且嚴(yán)重影響患者免疫系統(tǒng)。本研究通過分析兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的各項(xiàng)情況，總結(jié)其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月?2019年4月我院收治的110例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)電腦隨機(jī)法分為觀察組和對照組，每組各55例。觀察組中，男36例，女19例；年齡35?76歲，平均（55.21±1.21）歲；其中行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)26例，腹腔鏡左半肝切除術(shù)17例，腹腔鏡右半肝切除術(shù)6例，腹腔鏡右肝后葉切除術(shù)6例。對照組中，男37例，女18例；年齡35?76歲，平均（55.64±1.71）歲；其中行肝左外葉切除術(shù)24例，左半肝切除術(shù)16例，右半肝切除術(shù)7例，右肝后葉切除術(shù)8例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者和家屬均知情同意研究，均為自愿參與。②均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器疾病、精神疾病以及血液系統(tǒng)疾病患者；②各項(xiàng)臨床資料不完善，不符合研究需求。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，治療內(nèi)容：手術(shù)步驟與觀察組相似，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布以及是否合并肝葉萎縮實(shí)行相應(yīng)的手術(shù)方式，選擇超聲刀斷肝，實(shí)施常規(guī)膽總管切開后，并進(jìn)行膽道鏡探查取石，最后放置T 管引流。

1.2.2 觀察組方法 實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)治療，治療內(nèi)容：給予患者全麻氣管插管麻醉，患者取仰臥位，兩腿分開，以頭高腳低位為主，根據(jù)手術(shù)需求將體位向左或向右傾斜30°。選擇四孔法或五孔法實(shí)施手術(shù)，觀察孔選擇于臍下或臍周，Trocar 數(shù)量、具體位置根據(jù)不同的手術(shù)方式?jīng)Q定。對患者腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，在術(shù)中超聲下對結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目以及結(jié)石部位進(jìn)行明確[3]。將小網(wǎng)膜囊打開后，解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷預(yù)定切除肝葉的入肝血管，游離肝周韌帶后，將第二肝門進(jìn)行解剖，充分顯露左或右肝靜脈后進(jìn)行縫扎，于肝表面用單極電凝鉤作預(yù)定切除線，沿著切除線采用超聲刀逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，細(xì)小的血管與膽管可用超聲刀直接離斷，較粗大的血管需用可吸收夾或鈦夾夾閉后離斷，肝創(chuàng)面的滲血可使用百克鉗止血，必要時(shí)予以Prolene 線縫扎處理。切除肝葉后，切開膽總管或通過膽管殘端，插入膽道鏡檢查取石，如果明確肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留，可行膽管一期縫合，如果考慮有膽管殘石可能，應(yīng)留置T 管。對肝臟創(chuàng)面有無明顯膽漏和出血情況進(jìn)行檢查，在肝創(chuàng)面附近留置引流管。于臍下原Trocar 切口稍作延長至4?5 cm，將肝臟標(biāo)本及結(jié)石取出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥（切口感染、切口感染、膽漏）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后，行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對照組、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）觀察組對照組t值P值55 55 295.21±2.65 245.21±2.08 110.071＜0.05 410.32±2.65 460.21±2.17 108.024＜0.05

2.2 兩組術(shù)后情況的比較

觀察組患者的鎮(zhèn)痛、進(jìn)食、首次下床、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后情況的比較（d，±s）

表2 兩組術(shù)后情況的比較（d，±s）

組別例數(shù) 鎮(zhèn)痛時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 首次下床時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對照組t值P值55 55 2.03±0.21 3.88±1.32 10.265＜0.05 2.58±1.91 4.81±1.02 7.638＜0.05 2.31±1.02 3.66±1.13 6.577＜0.05 10.15±1.32 15.59±1.17 22.872＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

研究顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較多，主要與膽道細(xì)菌感染、膽汁滯留、寄生蟲感染等具有密切關(guān)聯(lián)，而形成結(jié)石的主要因素為感染[4-8]。肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床具有極高發(fā)病率，若治療不及時(shí)，易增加其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為引起良性膽管疾病死亡的重要因素。

目前臨床對于該疾病一般以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療為主，但其具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等不足，導(dǎo)致其治療效果不佳。而隨著我國腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，臨床將其應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，取得滿意治療效果。但在兩組手術(shù)時(shí)間方面比較，觀察組長于對照組，其原因是由于腹腔鏡肝切除術(shù)難度大、對操作者技術(shù)要求高等相關(guān)[9-15]。多數(shù)患者通常存在長時(shí)間膽道炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟和周圍組織有嚴(yán)重粘連情況，而病變肝段萎縮易增加正常肝臟組織代償性，進(jìn)而改變?nèi)梭w正常肝臟解剖結(jié)構(gòu)，使治療難度增加。但從術(shù)后指標(biāo)和并發(fā)癥情況來看，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛、進(jìn)食、首次下床、住院時(shí)間均短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），上述數(shù)據(jù)均提示了腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)勢和安全性，易于患者接受[16-20]。故此，在實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，應(yīng)要求操作者具備熟練的技術(shù)，同時(shí)需充分了解肝臟解剖知識，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并及時(shí)應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，由此取得滿意治療效果[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對照組、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者鎮(zhèn)痛、進(jìn)食、首次下床、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果十分顯著，且安全性極高，值得進(jìn)一步推廣與探究。