文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

由北京腫瘤防治研究會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會主辦，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心承辦的“2019肺癌多學(xué)科治療高峰論壇暨全軍第十一屆肺癌規(guī)范化診斷治療學(xué)習(xí)班”2019年12月7日在北京舉行，30余位國內(nèi)外肺癌領(lǐng)域?qū)＜沂苎綍⒎窒砹私陙韲鴥?nèi)外肺癌最新研究進(jìn)展和成果，探討并展望了肺癌診療所面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對策略。

濟(jì)南軍區(qū)腫瘤學(xué)研究所所長、解放軍第960醫(yī)院（原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院）副院長王寶成教授在題為“免疫治療耐藥及應(yīng)對策略”的主題報(bào)告中指出，腫瘤免疫治療的出現(xiàn)改變了腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放療、化療的格局并正在成為臨床腫瘤治療的一個重要手段，隨著多個免疫藥物的上市，單藥治療耐藥已成為腫瘤免疫治療面臨的重要挑戰(zhàn)之一。腫瘤免疫治療耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，抑制耐藥基因，聯(lián)合治療，開發(fā)新型免疫治療藥物是克服耐藥的重要策略。

腫瘤免疫治療耐藥分三類

王寶成教授說，腫瘤免疫治療是通過重新啟動腫瘤特異性免疫應(yīng)答，恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫系統(tǒng)活性，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。腫瘤免疫治療的出現(xiàn)改變了腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放療、化療的格局，腫瘤免疫治療主要分為主動免疫的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）和被動免疫的CART、TCR-T。由于ICIs可逆轉(zhuǎn)患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)，因此也成為包括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在內(nèi)的腫瘤免疫治療的理論基礎(chǔ)。2018年，共有4個來自國內(nèi)外的ICIs先后在中國大陸獲批上市，其中包括2018年6月納武利尤單抗二線治療晚期NSCLC的適應(yīng)癥獲批，這也是國內(nèi)首個獲批的PD-1抑制劑，中國從此迎來了免疫治療元年。2019年以來又有一批新藥獲批上市，腫瘤免疫治療呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的局面。

王寶成教授出席學(xué)術(shù)論壇

目前ICIs在NSCLC 等治療中的應(yīng)用越來越廣泛，王寶成教授介紹了ICIs的主要特點(diǎn)。ICIs具有廣譜抗腫瘤效應(yīng)，多個ICIs被批準(zhǔn)適用于多個實(shí)體瘤，按生物標(biāo)志物指導(dǎo)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥可提高療效；ICIs指導(dǎo)腫瘤治療逐步走向精準(zhǔn)化，生物標(biāo)志物可以幫助找到優(yōu)勢人群；ICIs適應(yīng)證不斷得到擴(kuò)展，以NSCLC 為例確定其可作為二線治療經(jīng)歷了3年時間，而從二線到一線僅用了1年時間，此后其適應(yīng)癥又快速擴(kuò)展到各個治療階段。同時，ICIs聯(lián)合運(yùn)用擴(kuò)大了受益人群，多個臨床研究提示免疫治療聯(lián)合放療、化療、靶向治療和另一種免疫治療，都可進(jìn)一步擴(kuò)大受益人群。

王寶成教授說，同化療等其他治療方法一樣，免疫治療也不可避免地會出現(xiàn)耐藥?；熕幬锬退幹饕怯捎诩?xì)胞膜上的多藥耐藥基因編碼的蛋白，將進(jìn)入細(xì)胞的化療藥物泵出細(xì)胞外而產(chǎn)生耐藥。但腫瘤免疫治療耐藥與傳統(tǒng)化療藥物耐藥的機(jī)制完全不同，主要是抗原的“丟失”或不足。腫瘤免疫治療耐藥是腫瘤、免疫細(xì)胞以及腫瘤微環(huán)境綜合作用的結(jié)果，基因突變、抗原缺失、藥物結(jié)構(gòu)變化等都會導(dǎo)致耐藥，耐藥機(jī)制更加復(fù)雜，克服耐藥難度也更大。目前使用PD-1、PD-L1 治療的患者，真正對免疫治療敏感的只有約20%～30%，另外70%～80%的患者由于耐藥等原因治療無效。

王寶成教授介紹，腫瘤免疫治療耐藥分為原發(fā)性耐藥、適應(yīng)性免疫耐藥和獲得性耐藥。原發(fā)性耐藥是指腫瘤對免疫治療無反應(yīng)，而反應(yīng)缺失的機(jī)制也可能包括適應(yīng)性免疫耐藥。適應(yīng)性免疫耐藥是指免疫系統(tǒng)能夠識別腫瘤，但腫瘤能夠通過適應(yīng)免疫攻擊來保護(hù)自己，考慮到免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用的進(jìn)化特點(diǎn)，適應(yīng)性免疫耐藥可能在臨床上表現(xiàn)為原發(fā)性耐藥、混合反應(yīng)或獲得性耐藥。隨著時間推移，部分患者在治療過程中會出現(xiàn)獲得性耐藥，即患者存在抗腫瘤免疫反應(yīng)，起始對免疫治療有效，但治療一段時間后腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，以上三種耐藥都會對療效產(chǎn)生影響。

“免疫治療假性進(jìn)展不是耐藥?！蓖鯇毘山淌谔貏e強(qiáng)調(diào)。

王寶成教授說，免疫治療過程中出現(xiàn)假性進(jìn)展或真進(jìn)展，單從影像學(xué)上很難區(qū)分，如何正確鑒別假性進(jìn)展是臨床實(shí)踐中的一個難題。假性進(jìn)展是指免疫治療后由于免疫調(diào)控作用，大量激活的T 淋巴細(xì)胞浸潤到腫瘤組織中，同時還伴有體液潴留等而造成的腫瘤增大的假象，但實(shí)際情況是腫瘤組織縮小。假性進(jìn)展時患者的主觀感覺與真正腫瘤進(jìn)展時不同，假性進(jìn)展患者自我感覺并不嚴(yán)重。臨床持續(xù)觀察可以發(fā)現(xiàn)假性進(jìn)展到一定程度后腫瘤會逐漸縮小，而真正進(jìn)展則是不可逆的，活檢穿刺病理學(xué)診斷是鑒別假性進(jìn)展和真進(jìn)展的最有力證據(jù)。

復(fù)雜的耐藥機(jī)制

王寶成教授說，隨著多個免疫藥物的上市，在給患者帶來長期生存獲益的同時，單藥治療耐藥已成為腫瘤免疫治療的重要挑戰(zhàn)之一。研究表明腫瘤免疫治療耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，突變新抗原缺失、JAK1/2和B2M 基因突變、TIM/LAG3 表達(dá)、腫瘤細(xì)胞外泌體以及耗竭性T 細(xì)胞表觀遺傳特征、腫瘤微環(huán)境、藥物的抗原性等，都在導(dǎo)致免疫治療獲得性耐藥方面起到了重要作用。

王寶成教授介紹說，造成腫瘤免疫治療耐藥的機(jī)制可分為內(nèi)源性耐藥機(jī)制即來自腫瘤的因素，和外源性耐藥機(jī)制即來自腫瘤外的因素。

內(nèi)源性耐藥機(jī)制包括信號通路異常、突變的新抗原缺失等。如MAPR 通路改變或PTEN 表達(dá)缺失，PTEN 表達(dá)與PD-1 治療反應(yīng)相關(guān)，PTEN 缺失患者平均腫瘤增大近50%，PTEN 表達(dá)患者平均腫瘤縮小約25%。免疫治療過程中腫瘤細(xì)胞亞克隆減少和染色體缺失，可導(dǎo)致突變新抗原數(shù)量減少和T 細(xì)胞受體改變，突變的新抗原缺失是發(fā)生獲得性耐藥的重要原因之一。B2M 突變導(dǎo)致細(xì)胞膜表面的HLA class 1 表達(dá)缺失，最終導(dǎo)致CD8+細(xì)胞無法識別。JAK1/2 突變也可導(dǎo)致獲得性耐藥。最新研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞合成大量PD-L1后，儲存于囊泡并以外分泌方式釋放，在一些難治的腫瘤細(xì)胞中，PDL1的mRNA 水平與蛋白質(zhì)水平不成比例，分泌體的PD-L1 表達(dá)量可用來預(yù)測患者療效。

王寶成教授介紹，外源性耐藥機(jī)制主要包括4個方面：一是抑制性檢查點(diǎn)增加，包括CTLA-4、PD-1、TIM3、LAG3 等；二是激活性檢查點(diǎn)減少，如4-1BB、OX40 等；三是T 細(xì)胞衰竭和表型改變，出現(xiàn)免疫抑制性細(xì)胞；四是腫瘤微環(huán)境中抑制性細(xì)胞因子、腫瘤代謝物釋放，如VEGF、IOD 等。

研究發(fā)現(xiàn)，TIM3 上調(diào)與PD-1治療獲得性耐藥有關(guān)，耐藥患者TIM3 表達(dá)增加。耐藥患者外周血中髓源抑制細(xì)胞（MDSC）比例顯著升高，說明腫瘤抑制性免疫微環(huán)境中MDSC 增加與耐藥有關(guān)。VEGF 通過抑制幼稚DC 細(xì)胞的NK-κB 激活可抑制DC 細(xì)胞的成熟，VEGF 還可促進(jìn)抑制性免疫微環(huán)境形成，促進(jìn)MDSC的存活和增殖，導(dǎo)致腫瘤局部形成抑制性免疫微環(huán)境。HLA 基因雜合性丟失伴有更高的突變負(fù)荷和新抗原，HLA 基因雜合性丟失腫瘤細(xì)胞TC/IC、PD-L1 表達(dá)更高，成為免疫治療耐藥的原因之一。

此外，耗竭性T 細(xì)胞表觀遺傳特征、組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶（Ezh2）、腸道微生物等都可導(dǎo)致獲得性耐藥。腫瘤特異性T 細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的T 細(xì)胞耗竭，表現(xiàn)為PD-1的高度表達(dá)，將對任何PD-1抑制劑治療耐藥。T 細(xì)胞耗竭標(biāo)志物如TIM3、LAG3和CTLA-4的表達(dá)，在抗PD-1 治療下可能促進(jìn)T細(xì)胞耗竭。同樣，在抗PD-1 治療下，免疫抑制劑代謝物如IOD 或腺苷可以抑制T 細(xì)胞效應(yīng)功能。PD-1、PD-L1 抑制劑能夠逆轉(zhuǎn)耗竭性T 細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。單抗藥物本身是一種抗原，具有免疫原性，免疫原性的重要體現(xiàn)是抗藥物抗體（ADA），如果單抗藥物被當(dāng)成外來的抗原，ADA就會加速對單抗藥物清除而使治療失敗。

腫瘤免疫治療優(yōu)勢

王寶成教授以肺癌為例總結(jié)了腫瘤免疫治療的優(yōu)勢。首先是治療有效率大為提高，如放療、化療治療晚期NSCLC的5年生存率不到5%，但使用PD-1、PD-L1 抗體免疫治療，單藥就可以使患者5年生存率達(dá)到16%，這是一個極大的進(jìn)步。如單藥Nivolumab 治療晚期NSCLC 患 者，5年OS 達(dá) 到 了16%，而接受化療的晚期NSCLC患者5年OS只有4.8%，CAR-T在血液系統(tǒng)腫瘤中的CR 率達(dá)到90%。2019年ASCO年會報(bào)道，KEYNOTE-001 試驗(yàn)中最早接受帕博利珠單治療的肺癌患者其5年OS 達(dá)15.5%，其中接受一線免疫治療的患者達(dá)到22.3%，如果患者的PD-L1 表達(dá)超過50%，5年OS高達(dá)29.6%。2019年WCLC年會報(bào)道了最新的CheckMate 017和CheckMate 057 聯(lián)合分析的數(shù)據(jù)，接受納武利尤單抗治療的患者5年OS 達(dá)到13.4%，是接受化療患者2.6% OS的5 倍，并且隨訪時間的延長未增加新的毒性或嚴(yán)重毒性發(fā)生率。

二是療效時間長。盡管PD-1、PD-L1 免疫治療存在耐藥等問題，獲益人群也只有20%～30%，并不一定比化療、靶向治療更高，但免疫治療可以大幅度延長患者生存期并使獲益人群大幅增加。傳統(tǒng)放療化療獲益人群約20%左右，而免疫治療對于PD-L1 高表達(dá)或腫瘤突變負(fù)荷（TMB）高表達(dá)這兩組人群都是屬于可獲益人群，相加超過50%。

三是維持時間比較長，腫瘤免疫治療連續(xù)兩年患者仍繼續(xù)生存的話，停藥后仍然可維持長時間獲益，這是以往其他治療所沒有的。KEY-NOTE 001、KEY-NOTE 006、CA209-003 等研究均顯示，ICIs治療2年仍持續(xù)緩解的患者可以停藥并維持獲益，甚至終身獲益。

四是放療、化療、抗血管靶向治療、內(nèi)分泌激素治療與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用，都將進(jìn)一步提高療效。

王寶成教授認(rèn)為，免疫治療相較放療、化療、靶向治療而言毒副反應(yīng)相對比較輕，特別是三四級以上嚴(yán)重的毒副反應(yīng)發(fā)生率不到10%。盡管如此，臨床中還是有部分患者會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚至是致死性的毒副反應(yīng)，因此要高度重視腫瘤免疫治療的毒副反應(yīng)。這些毒副反應(yīng)包括：一是毒性有時防不勝防，包括嚴(yán)重的神經(jīng)毒性、肺毒性、心臟毒性和肝臟毒性；二是由于聯(lián)合免疫治療的普及，毒性發(fā)生的時間會提前，嚴(yán)重程度也會有一定升高；三是真實(shí)世界中毒性在中國人群中的發(fā)生率要高于臨床試驗(yàn)報(bào)道，例如肺毒性；四是后線治療方案的多樣性增加了毒性的復(fù)雜性，例如PD-1 單抗和PD-L1 單抗序貫或聯(lián)合使用可能增加毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

王寶成教授強(qiáng)調(diào)，腫瘤免疫治療需要防止毒副反應(yīng)的出現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)并控制毒副反應(yīng)。首先要進(jìn)行篩查，對患者身體情況進(jìn)行評估，如果患者狀況很差并伴隨其它基礎(chǔ)疾病，應(yīng)警惕用藥后可能發(fā)生比較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。第二要進(jìn)行檢測，某些指標(biāo)可以提示患者不適合免疫治療或可能發(fā)生很嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，如肺癌EGFR 突變，ROS1突變，ALK 融合等。第三要進(jìn)行觀察，患者用藥后要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)并果斷采取相應(yīng)控制措施，包括減量、停藥、使用糖皮質(zhì)激素等。第四要進(jìn)行反饋記錄，毒副反應(yīng)需要全程管理，只有認(rèn)真記錄每一個治療環(huán)節(jié)才能最大程度極早發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)防毒副反應(yīng)。國際和國內(nèi)多個學(xué)術(shù)組織如ESMO、ASCO、NCCN等近年來相繼發(fā)布了多個毒性管理的指南或共識，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

克服腫瘤免疫治療耐藥策略

王寶成教授說，腫瘤免疫治療耐藥不可避免，但可以通過多種策略來克服耐藥。

一是發(fā)現(xiàn)和抑制耐藥基因。研究發(fā)現(xiàn)，干擾素具有激活NK 細(xì)胞，激活腫瘤特異性T 細(xì)胞，增強(qiáng)抗原呈遞功效，誘導(dǎo)T 細(xì)胞釋放穿孔素、顆粒酶等殺傷腫瘤細(xì)胞等作用。ADAR1 基因可抑制干擾素作用，如將小鼠ADAR1 基因敲除后再進(jìn)行免疫治療，腫瘤幾乎完全消失。將ADAR1 基因缺失的腫瘤細(xì)胞的β-2 微球蛋白編碼基因—B2M 基因敲除，CD8+T 細(xì)胞無法識別腫瘤細(xì)胞，將這種腫瘤移植進(jìn)小鼠體內(nèi)，給小鼠注射腫瘤疫苗和PD-1 抑制劑。發(fā)現(xiàn)在沒有CD8+T細(xì)胞識別的情況下，腫瘤中干擾素信號非常強(qiáng)烈，而且發(fā)生了明顯的免疫反應(yīng)。

克服腫瘤免疫治療耐藥的第二個策略是適當(dāng)聯(lián)合用藥，包括與不同機(jī)理的免疫制劑、靶向藥物、檢查點(diǎn)激動劑、代謝調(diào)節(jié)劑、表型修飾劑等的聯(lián)合使用，目前較常見的是免疫治療與放療或化療聯(lián)合。通過聯(lián)合治療有助避免耐藥發(fā)生或逆轉(zhuǎn)耐藥，同時還可進(jìn)行藥物濃度測定及時發(fā)現(xiàn)耐藥和采取應(yīng)對措施。

三是開發(fā)免疫治療新藥。目前新靶點(diǎn)及組合呈爆發(fā)式增長，熱度前10位的特異性免疫治療靶點(diǎn)包括CD-19、PD-1，PD-L1、HER2等，其中CD-19 熱度超過PD-1。全球正在進(jìn)行的新藥研究達(dá)到3876種，5166個臨床試驗(yàn)，涉及468個靶點(diǎn)，像LAG-3、TIM-3 等新的免疫檢查點(diǎn)抑制劑也都在臨床驗(yàn)證當(dāng)中，相信將不斷有更好的、毒副反應(yīng)更小的免疫制劑問世。

此外，克服腫瘤免疫治療耐藥還需要尋找免疫治療優(yōu)勢人群，精準(zhǔn)用藥。通過生物標(biāo)記物檢測可篩選出免疫治療的敏感人群和非優(yōu)勢人群，對于敏感人群要按照敏感程度分級，從而決定是單獨(dú)免疫治療還是聯(lián)合治療。通過適當(dāng)測定藥物濃度及時發(fā)現(xiàn)耐藥，采取有效措施逆轉(zhuǎn)耐藥。免疫治療出現(xiàn)2 級以上毒副反應(yīng)時需使用糖皮質(zhì)激素治療，而糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制劑，其應(yīng)用可能會很大程度上促進(jìn)耐藥發(fā)生，因此激素使用一定要把握好適應(yīng)證、時機(jī)和用量。腫瘤患者合并感染很常見，如果長時間大劑量使用廣譜抗菌素將會影響腸道菌群，從而影響免疫治療效果。

王寶成教授最后說，單藥治療耐藥成為腫瘤免疫治療面臨的重要挑戰(zhàn)之一，腫瘤免疫治療的耐藥大多表現(xiàn)為原發(fā)性或適應(yīng)性耐藥，但也有部分患者發(fā)生獲得性耐藥，耐藥機(jī)制非常復(fù)雜。耐藥不可避免但耐藥并不可怕，通過抑制耐藥基因，聯(lián)合治療，開發(fā)新型免疫治療藥物等策略將有助延緩耐藥甚至逆轉(zhuǎn)耐藥。