劉曉

蓮花縣人民醫(yī)院 （江西蓮花 337100）

臨床上，針對腹部外科手術(shù)后疼痛，常采用常規(guī)自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）法，這種方法鎮(zhèn)痛效果不佳，需要追加多次藥物或者增加鴉片類藥物才能改善效果，但追加或者增加鴉片類藥物存在呼吸抑制、作用時間短等弊端［1］。而超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）應(yīng)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)痛效果明顯，且作用時間長，患者舒適度較高［2］。本研究旨在探討QLB在腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年2月于醫(yī)院行腹部手術(shù)的120例患者，隨機(jī)分為3組，各40例。P組男17例，女23例，平均年齡（40.34±15.58）歲；TAP組男20例，女20例，平均年齡（41.03±14.82）歲；QLB組男18例，女22例，平均年齡（40.56±15.03）歲。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054256）100μg+昂丹司瓊（寧波天衡藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H10960148）16 mg行PCIA，2.5 ml/h，鎖定時間為20 min，自控追加1.5 ml。P組僅行PCIA，TAP組行PCIA聯(lián)合腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯，QLB組行PCIA聯(lián)合QLB。TAP組和QLB組均在麻醉準(zhǔn)備間，手術(shù)前由同一人在超聲引導(dǎo)下穿刺，使用M-Turbo型彩色多普勒超聲診斷儀，將超聲探頭放于無菌鏡頭套內(nèi)，內(nèi)涂耦合劑，于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)阻滯。QLB組于腰方肌入路進(jìn)行穿刺，選擇2～5 MHz低頻凸陣探頭，放置在目標(biāo)區(qū)域顯示典型的3層腹部結(jié)構(gòu)，移動探頭尋找腰方肌，穿刺使用100 mm長20G短斜面針，于超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，即從腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺針實施麻醉。TAP組取仰臥位，暴露肋緣至髂嵴之間的腹部區(qū)域，將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，辨認(rèn)3層腹部結(jié)構(gòu)，調(diào)整探頭位置，于探頭上方采用平面內(nèi)進(jìn)針法，借助超聲透視進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內(nèi)，實施麻醉。TAP組和QLB組均采用0.3%羅哌卡因（廣東嘉博制藥，國藥準(zhǔn)字H20113381）20 ml行雙側(cè)阻滯，阻滯成功后5 min測試阻滯范圍，20 min后再測阻滯范圍，然后進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行相應(yīng)的麻醉方法。

1.3 臨床評價

（1）比較術(shù)后1、3、6、12、24、36、48 h 3組的鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評定，總分0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈痛，分值越高疼痛越嚴(yán)重。（2）比較術(shù)后0～12、13～24、25～48 h 3組的舒芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組不同時間段NRS評分比較

術(shù)后1 h，3組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12、24 h，TAP組NRS評分均低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6 h，TAP組與QLB組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于TAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組不同時間段NRS評分比較（分，±s）

表1 3組不同時間段NRS評分比較（分，±s）

注：與P組比較，a P＜0.05；與TAP組比較，b P＜0.05

組別1 h 3 h 6 h 12 h P組1.03±0.11 3.27±0.22 3.78±0.25 5.09±0.32 TAP組 1.02±0.08 1.89±0.14a 1.94±0.18a 2.13±0.20a QLB組 1.02±0.09 1.90±0.1a 1.91±0.14a 1.95±0.16 ab組別24 h 36 h 48 h P組5.44±0.46 4.27±0.33 3.52±0.28 TAP組 3.48±0.30a 4.08±0.31 3.21±0.25 QLB組 2.44±0.24ab 3.73±0.25ab 3.08±0.27 ab

2.2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較

術(shù)后0～12、13～24、25～48 h，QLB組和TAP組舒芬太尼用量均少于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后0～12、13～24、25～48 h，QLB組舒芬太尼用量均少于TAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較（μg，±s）

表2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較（μg，±s）

注：與P組比較，a P＜0.05；與TAP組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù)0～12 h 13～24 h 25～48 h P組40 52.47±8.14 33.92±5.57 5.56±0.43 TAP組 40 23.54±3.34a 18.56±1.23a 4.23±0.14a QLB組 40 6.76±1.02ab 7.02±1.45ab 2.72±0.12 ab

3 討論

腹部手術(shù)的疼痛程度與手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)類型密切相關(guān)，同時與患者的耐受程度、疾病情況、護(hù)理服務(wù)具有間接的關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對醫(yī)院的期望不再局限在單純的醫(yī)療技術(shù)方面，而是關(guān)注到服務(wù)、舒適度等方面，術(shù)后疼痛是影響患者治療感受的重要因素，因此，采取有效的措施幫助患者緩解術(shù)后疼痛程度尤為重要。

目前，臨床上常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有很多，PCIA是最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其優(yōu)勢在于患者可獲得恒定的血藥濃度，減少麻醉藥物的全身性吸收，不良反應(yīng)少，但部分患者反映鎮(zhèn)痛效果不佳［3］。隨著麻醉阻滯方法的不斷改進(jìn)，基于超聲引導(dǎo)的TAP和QLB受到廣泛關(guān)注，前者是通過側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層注入局部麻醉藥物，阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)，從而緩解疼痛，與PCIA相比，TAP的優(yōu)勢在于能明顯減少阿片類藥物的用量，繼而減少其引發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果比PCIA好，且更安全；而后者則是注入藥物后向胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)，緩解內(nèi)臟疼痛［4］，其優(yōu)勢在于，QLB中局部麻醉藥擴(kuò)散的位置距離神經(jīng)軸突和交感干更近，其不僅有TAP的效果，而且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和對內(nèi)臟痛的削弱方面有更明顯的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于TAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后0～12、13～24、25～48 h，QLB組和TAP組舒芬太尼用量均少于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后0～12、13～24、25～48 h，QLB組舒芬太尼用量均少于TAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明相較于PCIA和TAP鎮(zhèn)痛，QLB的鎮(zhèn)痛作用時間更長，藥物用量更少，且鎮(zhèn)痛效果更好。QLB作為一種新興的神經(jīng)阻滯方法，已逐漸運(yùn)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，并取得了良好的效果，而在超聲引導(dǎo)下完成穿刺，藥物注入的位置更加明確，麻醉藥物作用于胸腰筋膜上高密度的交感纖維、機(jī)械感受器，擴(kuò)散至椎旁間隙產(chǎn)生作用，阻滯效果更好；同時，采用QLB2入路相較于其他入路方法位置更淺，距離腹腔內(nèi)臟器更遠(yuǎn)，安全性更高［5］。

綜上所述，QLB應(yīng)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，作用時間長，藥物用量少，鎮(zhèn)痛效果好。