黃玫，陳筱婧

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建福州 350005）

臨床十分重視醫(yī)院管理工作，尤其是病案管理，臨床對(duì)其進(jìn)行了大量研究及試驗(yàn)，通過完整的病案資料，可對(duì)患者診治信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，可促進(jìn)醫(yī)院工作效率的整體提高。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，若病案資料完整，則可為患者診斷提供相應(yīng)依據(jù)，存在法律效力。因此，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行提高，保證病案完整，有益于醫(yī)患雙方，且可維護(hù)醫(yī)院的形象及榮譽(yù)［1］。PDCA循環(huán)在臨床上較為常用，其包括4個(gè)階段，利用該種管理方法對(duì)病案進(jìn)行全面監(jiān)控，可提高病案管理工作效率及患者滿意度。本研究旨在探討PDCA循環(huán)在病案管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年3月在我院住院的52例患者，采用隨機(jī)雙盲法分為兩組，各26例。觀察組男14例，女12例；年齡25～66歲，中位年齡50.2歲。對(duì)照組男13例，女13例；年齡24～67歲，中位年齡50.5歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔押炇鹧芯恐橥鈺?。

1.2 方法

對(duì)照組病案采取傳統(tǒng)管理方法：根據(jù)質(zhì)控法，構(gòu)建病案管理委員會(huì)，質(zhì)控人員應(yīng)開展一級(jí)質(zhì)控，對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)控工作負(fù)責(zé)；質(zhì)控科室應(yīng)開展二級(jí)質(zhì)控，對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作負(fù)責(zé)；病案質(zhì)控人員應(yīng)開展三級(jí)質(zhì)控，對(duì)出院病案質(zhì)控工作負(fù)責(zé)。

觀察組病案采取PDCA循環(huán)管理方法。（1）計(jì)劃（P）：描述計(jì)劃內(nèi)容過程中，利用圖標(biāo)及文字，于各個(gè)部門會(huì)議中充分落實(shí)計(jì)劃，對(duì)工作人員進(jìn)行合理安排；病案管理期間，分析存在的基本問題，總結(jié)應(yīng)對(duì)措施，制定相應(yīng)管理計(jì)劃；若未能及時(shí)上交病案，出現(xiàn)信息診斷錯(cuò)誤、基本信息漏填、病歷未能完善內(nèi)容等情況，加之醫(yī)師書寫潦草、未簽名等，均可導(dǎo)致病案質(zhì)量下降，分析原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員不夠重視病案整體質(zhì)量，病案管理人員不具備較強(qiáng)編碼能力，基于此，在計(jì)劃階段，提高編碼工作人員能力是重中之重，根據(jù)上報(bào)情況，完善質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。（2）執(zhí)行（D）：不斷提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，強(qiáng)化崗前培訓(xùn)，定期開展病歷書寫培訓(xùn)，健全及強(qiáng)化反饋機(jī)制；病案管理部門對(duì)醫(yī)師書寫規(guī)范進(jìn)行定期檢查或抽查，及時(shí)打印、簽字，監(jiān)督臨床醫(yī)師完成病歷上交；每月開展病歷總結(jié)，對(duì)各個(gè)科室病案質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，通知未達(dá)標(biāo)科室以促進(jìn)最終目標(biāo)完成；若7 d內(nèi)病歷未能準(zhǔn)時(shí)上交，或者返修未能及時(shí)交回［2］，選擇罰款，加重延期者懲罰力度；此外，應(yīng)定期開展優(yōu)秀病歷展并秉持獎(jiǎng)懲分明的原則，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)積極性，邀請(qǐng)病案管理專家開辦專題講座，培訓(xùn)編碼工作人員，加強(qiáng)病案管理重視程度，有效降低人為失誤率。（3）檢查（C）：對(duì)各個(gè)科室每月病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，同時(shí)檢查病案上交率、上報(bào)數(shù)據(jù)，若科室不達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)測力度，嚴(yán)格依據(jù)計(jì)劃，促進(jìn)病案管理質(zhì)量的提高［3］。（4）處理（A）：總結(jié)病案管理中的不足，開展報(bào)告會(huì)議中指出具體錯(cuò)誤，告知工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案整體質(zhì)量的重視，減少失誤，若問題未能解決，可帶入下一循環(huán)，促進(jìn)病案管理質(zhì)量的不斷提高。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組對(duì)護(hù)理工作人員的滿意度、病案質(zhì)量完善率、7 d病歷上交率、患者投訴率及病案返修率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組對(duì)護(hù)理工作人員的滿意度、病案質(zhì)量完善率、7 d病歷上交率均高于對(duì)照組，患者投訴率、病案返修率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案管理質(zhì)量比較［例（%）］

3 討論

新醫(yī)改提出后，醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求及標(biāo)準(zhǔn)，且越來越重視病案質(zhì)量，而PDCA循環(huán)在病案質(zhì)量提高中發(fā)揮了重要作用。PDCA循環(huán)是新型質(zhì)控方法，以患者為中心［4］，提高病案管理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。在PDCA循環(huán)實(shí)施過程中，尤其重視病案書寫完整、上交及時(shí)，對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行質(zhì)控；在計(jì)劃制定階段，對(duì)病案管理基本現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)病案管理存在的問題進(jìn)行總結(jié)［5］，研究發(fā)生原因，對(duì)病案管理計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)調(diào)整；此外，對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)流程進(jìn)行強(qiáng)化，聘請(qǐng)專家，管理病案過程中，詳細(xì)講解編碼知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病案質(zhì)量對(duì)臨床診斷的價(jià)值，并制定獎(jiǎng)勵(lì)及懲罰機(jī)制，不斷提升對(duì)病案管理的重視度，改變現(xiàn)狀；科室質(zhì)控醫(yī)師、病案室專職質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)對(duì)病案書寫進(jìn)行規(guī)范，對(duì)病歷完整度進(jìn)行定期核對(duì)，當(dāng)日清算?？傊?，病案管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可行性較高，具有一定臨床參考性，制定計(jì)劃及執(zhí)行計(jì)劃后，開展檢查及總結(jié)工作，對(duì)病案完整性進(jìn)行不斷完善，可有效提高醫(yī)院整體形象。

PDCA循環(huán)開展過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）發(fā)現(xiàn)問題后，對(duì)原因進(jìn)行分析，找出病案管理效率提高的制約因素，針對(duì)性采取解決措施，以促進(jìn)病案管理效率的提升。該項(xiàng)工作應(yīng)由醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)，該科還負(fù)責(zé)病案整理收集、信息處理、保管歸檔等工作，構(gòu)建系統(tǒng)工作流程，在每一環(huán)節(jié)中貫穿病案管理質(zhì)控，在實(shí)際運(yùn)行過程中，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。此外，根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度、法律法規(guī)，完善病案質(zhì)量控制計(jì)劃，優(yōu)化病案管理改進(jìn)方案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量控制計(jì)劃，根據(jù)流程，組織培訓(xùn)，加強(qiáng)重視度，完善病案收集功能及病案利用查詢模塊，增加病案利用信息反饋環(huán)節(jié)，明確各級(jí)職責(zé)，充分發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控監(jiān)控督查作用，病案質(zhì)量檢查納入科室綜合目標(biāo)考核中，直接關(guān)系科室獎(jiǎng)金發(fā)放。（3）做好檢查工作，病案管理內(nèi)容涉及病案管理系統(tǒng)及病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)，容易出錯(cuò)，可在下一個(gè)循環(huán)解決。（4）處理階段做好相關(guān)質(zhì)控及總結(jié)工作，完善原有病案管理流程，增加病案追蹤管理，并對(duì)病案收集及輸入等環(huán)節(jié)進(jìn)行修改，提高科室整體工作質(zhì)量。若PDCA循環(huán)實(shí)施過程中產(chǎn)生新問題，應(yīng)積極解決，若需要建立新流程，信息處應(yīng)配合及支持。

本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)理工作人員的滿意度、病案質(zhì)量完善率、7 d病歷上交率均高于對(duì)照組，患者投訴率、病案返修率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)在病案管理中的應(yīng)用效果理想，可明顯改善患者對(duì)護(hù)理工作人員的滿意度，提高病案管理質(zhì)量。后續(xù)臨床探討中，可開展大樣本試驗(yàn)，對(duì)PDCA循環(huán)進(jìn)行完善及調(diào)整，以進(jìn)一步提高病案管理質(zhì)量。