蒲鳴龍 楊振 董新華 楊鴻煒 紀(jì)飛虹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

結(jié)腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，根據(jù)基因突變來源不同，可分為散發(fā)性、遺傳性和家族性[2]。散發(fā)性結(jié)腸癌是一種與局部結(jié)腸環(huán)境和患者自身基因突變有關(guān)的疾病，而且一些生物標(biāo)志物可以用來預(yù)測其行為和預(yù)后[3-4]。進(jìn)一步研究不同部位的散發(fā)性結(jié)腸癌所表達(dá)基因的差異，將有助于提供給患者最優(yōu)的治療方案以及個體化的藥物治療。現(xiàn)通過分析我院收治的結(jié)腸癌患者的臨床資料及基因檢測結(jié)果，探討左、右半結(jié)腸癌患者基因表達(dá)的差異及結(jié)腸癌基因突變與患者臨床病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-11—2018-06間在我院行結(jié)腸癌根治手術(shù)的107例結(jié)腸癌患者作為本次觀察對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)散發(fā)性結(jié)腸癌。(2)術(shù)前未進(jìn)行放、化療。(3)接受結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，術(shù)后切緣病理檢查陰性。(4)術(shù)后病理檢查確認(rèn)為腺癌。(5)有完整的臨床、病理資料。按照原發(fā)腫瘤部位分為2組。左半結(jié)腸癌組45例，其中男27例、女18例。右半結(jié)腸癌組62例，其中男36例、女26例。

1.2檢測及隨訪方法NGS基因測序檢測結(jié)果由世和基因生物技術(shù)有限公司檢測。隨訪方法采用住院、門診及電話等方式隨訪，以2019-06-30為隨訪截止時間。以患者手術(shù)時間為生存時間的起點(diǎn)，以患者疾病復(fù)發(fā)或死于癌癥及癌癥相關(guān)并發(fā)癥為終點(diǎn)事件，截尾數(shù)據(jù)為失訪、隨訪結(jié)束時患者仍然存活或死于與癌癥無關(guān)的疾病。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩樣本的臨床病理資料及基因突變比例進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗；采用Kaplan-Meier描繪生存曲線，運(yùn)用Log-rank檢驗比較生存曲線有無差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1年齡、組織學(xué)類型、分化程度、腫瘤分期等左、右半結(jié)腸癌患者在年齡、組織學(xué)類型、分化程度、腫瘤分期及區(qū)域淋巴結(jié)陽性率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2左、右半結(jié)腸癌與基因表達(dá)的關(guān)系TP53基因在左半結(jié)腸癌中突變率高于右半結(jié)腸癌中突變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；KRAS基因在左半結(jié)腸癌中突變率右半結(jié)腸癌突變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；APC、PIK3CA、SMAD4等基因表達(dá)與腫瘤位置無明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，見表2。

2.3預(yù)后按照TP53基因突變狀態(tài)分組，隨訪107例患者化療后1 a的DFS，TP53基因未突變患者的中位無病生存期未達(dá)到，而TP53基因突變患者的中位無病生存期為15個月，TP53基因突變患者較未突變的患者具有較短的DFS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

本研究收集107例散發(fā)性結(jié)腸癌患者的臨床病理資料及基因測序結(jié)果，按左、右半結(jié)腸分組分析其關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左、右半結(jié)腸癌的TP53基因及KRAS基因突變狀態(tài)有顯著差異。KRAS基因已被大量數(shù)據(jù)實驗證明與患者疾病發(fā)生及預(yù)后有關(guān)[5]，本研究結(jié)果與此類研究結(jié)果相同。然而，針對TP53基因與腫瘤位置關(guān)系的研究，目前尚未得到一致結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤從右向左移動時TP53突變率呈負(fù)相關(guān)[6]。我們發(fā)現(xiàn)，TP53基因在左半結(jié)腸癌的突變率高于右半結(jié)腸癌的突變率，差異顯著。是否因為TP53基因在結(jié)腸癌突變分布不同，導(dǎo)致了左、右半結(jié)腸癌不同預(yù)后，國內(nèi)目前缺少這類報道。

表1 年齡、組織學(xué)類型、分化程度、腫瘤分期等

表2 左、右半結(jié)腸癌基因突變狀態(tài)之間的差異

圖1TP53基因突變與1a的DFS關(guān)系

大量研究已經(jīng)證實，結(jié)腸癌在胚胎起源、解剖學(xué)供應(yīng)、臨床表現(xiàn)、腫瘤病理類型及分子遺傳學(xué)等方面存在較大差異[7]?；诜肿訉用?，結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展可歸納為三種遺傳學(xué)不穩(wěn)定性[8-9]。其一是染色體不穩(wěn)定性(CIN)，尤以左半結(jié)腸癌多發(fā)。研究已經(jīng)確認(rèn)CIN與多種特定的腫瘤基因和抑癌基因參與點(diǎn)突變，如APC、KRAS、TP53等相關(guān)[5]。在CIN通路中，雜合性缺失(LOH)是該通路的一個關(guān)鍵機(jī)制，70%的結(jié)腸癌在存在有TP53抑癌基因的17p染色體上顯示出有LOH[10-11]。這說明以CIN常見的左半結(jié)腸，TP53基因更容易發(fā)生突變，這與本研究結(jié)果一致。

p53蛋白是一種促進(jìn)細(xì)胞凋亡和限制血管生成的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子[12]。在5-FU輔助治療Ⅲ期結(jié)腸癌患者時，TP53野生型N1患者有顯著的生存益處，而突變型TP53的N1患者與N2患者的生存改善不明顯[13]。此外，TP53基因的狀態(tài)對單獨(dú)接受手術(shù)治療的患者來說，對患者的生存率較少有影響；但TP53基因與接受化療患者的較差生存率有關(guān)[14]。我們收集患者術(shù)后1a無病生存期，按TP53基因突變狀態(tài)分組分析，發(fā)現(xiàn)TP53基因突變患者較未突變的患者具有較短的DFS(P=0.025)。有研究者調(diào)查了18766例結(jié)直腸癌患者的168份生存數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)無論通過免疫組化還是基因突變檢測顯示，p53水平異常的患者，其死亡風(fēng)險都會增加，確定了p53水平異常作為結(jié)直腸癌患者預(yù)后標(biāo)志物的影響[15]。在結(jié)腸癌的亞型中分析PD-1/PD-L1的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)結(jié)腸癌的PD-1/PD-L1陽性率明顯高于微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)結(jié)腸癌，且與腫瘤分期相關(guān)[16]。這為侵襲性結(jié)腸癌的靶向治療提供新的治療思路。結(jié)腸癌中缺少TP53與PD-1/PD-L1表達(dá)相關(guān)性的研究，這有可能與結(jié)腸癌本身表達(dá)PD-1的陽性率低有關(guān)。

本研究的研究樣本量較少，導(dǎo)致有些組別的患者例數(shù)過少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏倚。由于基因檢測在臨床應(yīng)用時間較短，統(tǒng)計預(yù)后時間較短，術(shù)后患者需要進(jìn)一步隨訪觀察。此外，由于全球的基因測序技術(shù)存在顯著的敏感性和特異性，所以研究TP53狀態(tài)的方法仍未標(biāo)準(zhǔn)化。在倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)療的環(huán)境下，進(jìn)一步深入研究左、右半結(jié)腸癌分子表達(dá)及致癌機(jī)制的差異，可使結(jié)腸癌不同個體的治療療效不同，將有助于給患者帶來更大的生存收益。