高網(wǎng)華，何瑛（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科 （江蘇無錫 214043）

隨著生活水平的提高，人們對于健康體檢越來越重視，而醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展伴隨著影像計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的提高，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高[1]，從而極大地提高了肺癌早期治療率。近年來，快速康復(fù)理念受到了越來越多的重視，通過圍手術(shù)期采用各種安全、可行的方法降低患者的不適感及并發(fā)癥發(fā)生率，有效加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，縮短術(shù)后住院時(shí)間。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡輔助下的胸部手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，而胸部手術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管[2]，既給患者增加了疼痛感及不適感，又給患者上下床活動(dòng)帶來了不便，因此我科對臨床上部分患者初步嘗試了胸部手術(shù)術(shù)后不放置胸腔引流管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2019年6月在無錫市人民醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后未留置胸腔引流管的21例患者的臨床資料，其中男7例，年齡28～74歲；女14例，年齡41～72歲。所有患者均無吸煙史及不良嗜好，肺功能正常，無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病病史；入院后均完善了術(shù)前常規(guī)檢查，如胸部CT、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查等，檢查結(jié)果均表明心肺功能正常。

1.2 方法

患者行全身麻醉胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后當(dāng)日給予患者床旁心電監(jiān)護(hù)，并行常規(guī)抗生素、止痛補(bǔ)液治療；術(shù)后第1天給予血常規(guī)檢查，協(xié)助床邊站立、床邊X線胸片檢查，X線胸片檢查未見異?；颊?～2 d后出院。

在以上基礎(chǔ)上，患者均實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理，具體如下。（1）術(shù)后病情觀察：患者由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，容易出現(xiàn)低氧血癥[3]，術(shù)后應(yīng)予以氧氣吸入及床邊心電監(jiān)護(hù)，并密切觀察其血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，詢問手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)間、術(shù)中患者出血情況等；由于術(shù)后未留置胸腔引流管，因此要嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率情況及有無面色蒼白、呼吸心率加快、出冷汗等活動(dòng)性出血表現(xiàn)[4]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除胸腔出血的隱患。（2）手術(shù)當(dāng)天護(hù)理：患者清醒后可進(jìn)行床上活動(dòng)，由于術(shù)后未留置胸腔引流管，患者左右翻身無管道的限制，亦無須將床頭抬高，可根據(jù)患者的舒適度進(jìn)行調(diào)整；早期床上活動(dòng)既有利于加速血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[5]，還能促使余肺盡早充分膨脹，減少肺不張及肺部感染的發(fā)生。（3）術(shù)后第1天護(hù)理：患者生命體征穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑撤除心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者下床活動(dòng)，由于術(shù)后未留置胸腔引流管，患者下床無須擔(dān)心胸腔引流管受壓或者脫落，根據(jù)患者對疼痛的忍耐程度，可選擇下床活動(dòng)、行走；術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，防止深靜脈血栓形成，盡快恢復(fù)胃腸功能和膀胱收縮功能，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。（4）術(shù)后疼痛預(yù)防：術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者早期床上活動(dòng)、下床活動(dòng)及開始行走時(shí)間延遲，患者恐懼活動(dòng)，容易引起下肢深靜脈血栓及一系列肺部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是疼痛致使患者恐懼深呼吸及用力咳嗽，增加了肺部感染的概率，對患者的快速康復(fù)產(chǎn)生不利影響[6]；術(shù)后疼痛還會(huì)增加止痛藥物的使用頻率，增加住院費(fèi)用，延長住院時(shí)間；而術(shù)后未留置胸腔引流管在一定程度上減輕了患者的疼痛，減少了止痛藥物的使用，有利于患者自主咳嗽、盡早下床活動(dòng)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用；減輕術(shù)后疼痛的方法有很多，目前正在嘗試在中醫(yī)學(xué)方面尋找緩解術(shù)后疼痛的方法，如耳針，由于耳部與人體的臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，故刺激耳部穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，以達(dá)到止血、鎮(zhèn)痛、消炎、解痙的作用，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，選取具有止痛作用的耳穴，如皮質(zhì)下穴、神門穴等，均具有消炎、止痛、鎮(zhèn)靜的作用。（5）未留置胸腔引流管對患者心理的影響：術(shù)后未留置胸腔引流管減輕了患者對于胸腔引流管的恐懼心理，降低了患者對胸腔引流量的焦慮，提高了患者的舒適度；有研究發(fā)現(xiàn)，疾病的恢復(fù)和患者的積極情緒成正相關(guān)，積極情緒可改變患者的疾病認(rèn)知，影響患者的疾病應(yīng)對方式，促進(jìn)疾病恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率[7]；術(shù)后未留置胸腔引流管不僅減輕了患者的心理壓力，消除了患者的心理恐懼，增加了患者的舒適度，提高了患者的主觀能動(dòng)性和治療依從性，而且能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1.3 臨床評價(jià)

統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及滿意度，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用視覺模擬評分法（VAS，滿分10分，評分與疼痛程度成正比）評估患者術(shù)后疼痛程度。

2 結(jié)果

21例患者均順利完成手術(shù)，且圍手術(shù)期間未發(fā)生死亡情況，手術(shù)時(shí)間28～120 min，平均48 min；術(shù)中出血量20～300 ml，平均127.6 ml；術(shù)后住院時(shí)間1～6 d，平均2.4 d ；術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天VAS評分均低于2分，屬于輕度疼痛，不影響患者的活動(dòng)、飲食及睡眠；由于術(shù)后患者未留置胸腔引流管，疼痛減輕，患者的活動(dòng)度明顯增加；患者術(shù)后當(dāng)天均在床上自行小便，術(shù)后第1天均可下床活動(dòng)；患者術(shù)后第1天床邊X線胸片結(jié)果均提示為胸腔少量積液，肺復(fù)張良好，無須進(jìn)行特殊處理；20例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)低氧血癥，醫(yī)師診斷為張力性氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后，胸悶不適癥狀緩解；1例術(shù)中未行氣管插管；在出院1周的電話隨訪中，患者均無不適主訴，住院期間滿意度≥98%；出院2周拆線復(fù)查時(shí)，X線胸片結(jié)果均無異常，未發(fā)現(xiàn)有積氣積液現(xiàn)象。

3 討論

疼痛是手術(shù)后患者常見問題，近年來，減輕患者術(shù)后疼痛成為快速康復(fù)外科尤為重要的技術(shù)改進(jìn)點(diǎn)。2014年，Bjerregaard等[8]報(bào)道胸腔鏡手術(shù)后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起。胸腔引流管致術(shù)后疼痛的可能原因?yàn)椋海?）胸腔引流管壓迫肋間神經(jīng)；（2）胸腔引流管置入胸腔過長或扭曲，刺激膈肌或壁層胸膜；（3）術(shù)后胸腔引流管置入對胸膜持續(xù)摩擦；（4）胸腔引流管管徑粗大且材質(zhì)較硬；（5）許多患者對術(shù)后留置胸腔引流管存在恐懼心理，加之胸腔引流管刺激引起的疼痛，導(dǎo)致患者精神過度緊張。手術(shù)后部分患者精神壓力大甚至產(chǎn)生焦慮癥狀，降低了患者的疼痛閾值，同時(shí)會(huì)使內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，進(jìn)一步加重患者疼痛感。疼痛會(huì)興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致相關(guān)激素水平升高，抑制患者胃腸道功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)。而我科進(jìn)行的胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后未留置胸腔引流管明顯減輕了術(shù)后因胸腔引流管而導(dǎo)致的疼痛感，提高了患者的依從性和護(hù)患合作的有效性，從而減輕了患者痛苦，加速了患者術(shù)后康復(fù)。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出和應(yīng)用，快速康復(fù)外科成為一種新的治療理念，其又稱為術(shù)后快速康復(fù)，是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施減少應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)。胸部手術(shù)術(shù)后未留置胸腔引流管成為我們新的嘗試與創(chuàng)新，不僅改變了傳統(tǒng)的臨床治療模式，而且提高了治療效果。

總之，胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后未留置胸腔引流管涉及麻醉、護(hù)理、外科、醫(yī)院管理多個(gè)方面，需做好統(tǒng)籌工作，各部門應(yīng)當(dāng)緊密合作，相互配合，且患者及其家屬也應(yīng)積極配合。本研究證實(shí)，快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后未留置胸腔引流管患者中是安全可行的，既可減輕患者術(shù)后疼痛，傷口較為美觀，還能為患者減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用，提高患者滿意度；在護(hù)理層面，可減少護(hù)士工作量，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，使責(zé)任護(hù)士能有更多的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，進(jìn)行宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不利康復(fù)的因素，并加以控制，使患者更好地配合治療，早日康復(fù)。我們?nèi)詴?huì)通過對本研究患者進(jìn)行長時(shí)間的回訪，并增加樣本數(shù)量，放寬評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多核心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。