黃敏，盧雄，林紅，黃奇

賀州市人民醫(yī)院產(chǎn)科介入科，廣西 賀州 542899

兇險性前置胎盤系指有子宮手術(shù)史的婦女再次妊娠表現(xiàn)為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕處，由于二胎政策開放，越來越多剖宮產(chǎn)分娩育齡婦女加入二胎生育大軍，導(dǎo)致兇險性前置胎盤發(fā)生率明顯升高，兇險性前置胎盤患者常伴隨胎盤植入，表現(xiàn)為病情兇險，治療不及時會引發(fā)產(chǎn)后大出血，危及胎兒及產(chǎn)婦生命健康[1]。有數(shù)據(jù)報告顯示，產(chǎn)科出血占發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)約25%[2]，且絕大部分發(fā)生于胎兒娩出后，而兇險性前置胎盤是目前最易引起產(chǎn)后出血的產(chǎn)科疾病之一，由于兇險性前置胎盤植入部位多位于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，術(shù)中對胎盤處理及子宮局創(chuàng)面縫合都存在較大難度，患者往往面臨著較難預(yù)測、難以控制的大出血問題[3-4]。有研究證實(shí)球囊預(yù)置阻斷術(shù)臨時應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中有明確療效[5]。本文旨在探究數(shù)字減影血管造影(digitai subtractraction angiography，DSA)引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用價值，具體實(shí)施情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月賀州市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的60例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]第九版有關(guān)兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)；③彩超或核磁共振檢查高度懷疑為兇險性前置胎盤胎盤植入者；④臨床資料完整；⑤均為單胎。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并妊娠期糖尿病、高血壓、心臟病等；③既往有基礎(chǔ)疾??；④有介入手術(shù)禁忌證。依據(jù)治療方法不同分為對照組(常規(guī)止血措施和剖宮產(chǎn)術(shù)治療，n=20)和觀察組(DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)治療，n=40)，對照組患者年齡21~33歲，孕次2~5次，孕周31~38周，胎盤植入類型：胎盤黏連6例、胎盤植入12例、穿透性胎盤植入2例；觀察組患者年齡22~35歲，孕次2~5次，孕周32~38周，胎盤植入類型：胎盤黏連型12例、胎盤植入型18例、穿透性胎盤植入型10例。兩組患者的上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)前：在放射科導(dǎo)管室數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置手術(shù)。孕婦取平仰臥位，常規(guī)消毒腹股溝區(qū)、鋪巾、局部麻醉，采用Seldinger's法穿刺右側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，引入8 mm×60 mm球囊導(dǎo)管，送至右側(cè)髂內(nèi)動脈主干，體表固定外鞘及球囊導(dǎo)管；同法處理對側(cè)，術(shù)畢送至手術(shù)室。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中：取下腹正中縱切口，切除原腹壁手術(shù)疤痕，常規(guī)開腹進(jìn)入腹腔，暴露子宮下段，向植入部位同側(cè)髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊注入生理鹽水3 mL，充盈水囊達(dá)到阻斷該側(cè)髂內(nèi)動脈血流的作用，同時避開胎盤切開子宮，切口足夠大，便于娩出胎兒，待胎兒娩出后向另一側(cè)球囊注入生理鹽水3 mL，充盈水囊后鎖住，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，行胎盤處理和子宮縫合，如胎盤植入為廣泛穿透性植入則行子宮切除，如為部分植入可行子宮楔形切除，縫合子宮后撤掉球囊壓力，予觀察，如無出血，留置腹腔引流管后關(guān)腹，如有出血視出血情況決定繼續(xù)加壓縫合子宮止血或繼續(xù)充盈水囊加壓止血或行子宮切除或關(guān)腹后轉(zhuǎn)介入室行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)止血。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后將雙側(cè)球囊從血管內(nèi)撤除，留鞘至術(shù)后24 h拔除，局部加壓包扎、直腿平臥24 h。術(shù)后予加強(qiáng)宮縮和使用抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測產(chǎn)婦體溫、陰道流血、子宮復(fù)舊情況，以及觀察雙下肢皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動情況等。

1.2.2 對照組 擇期在手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)按剖宮產(chǎn)手術(shù)操作常規(guī)實(shí)施；止血方法根據(jù)胎盤植入、術(shù)中出血等情況，采用宮腔填塞、局部縫合、加壓縫扎、血管縫扎等措施以一種或多種方法進(jìn)行止血，必要時切除子宮。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和縮宮素，監(jiān)測產(chǎn)婦體溫、惡露、子宮復(fù)舊等情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。(2)新生兒結(jié)局：應(yīng)用新生兒Apgar評分[6]評估新生兒結(jié)局，Apgar評分總共10分，評分越高提示新生兒健康情況越好，兩組分別于新生兒出生1 min、5 min、10 min進(jìn)行評分。(3)子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥主要包含產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、彌散性血管性凝血及切口感染等。(4)術(shù)后及出院后產(chǎn)婦、新生兒隨訪狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

images/BZ_75_1267_2788_2267_2851.png觀察組對照組t值P值40 20 1 264.15±248.29 2 695.5±520.81 46.545<0.05 103.52±19.21 141.36±52.63 8.566<0.05 6.13±1.48 8.31±1.30 5.592<0.05

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒Apgar評分，出生1 min、5 min、10 min明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較(s，分)

表3 兩組新生兒Apgar評分比較(s，分)

images/BZ_76_207_276_1211_337.png觀察組對照組t值P值40 20 7.14±0.15 6.92±0.14 5.472<0.05 8.95±0.17 8.10±0.15 18.958<0.05 9.94±0.21 8.92±0.18 18.561<0.05

2.3 兩組患者的子宮切除和術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組患者的子宮切除率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為45.0%、80.0%，明顯高于觀察組的12.5%、12.5%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的子宮切除和術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦和新生兒隨訪情況 對照組3例新生兒發(fā)生窒息進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療后恢復(fù)正常，母嬰均健康出院。出院后6個月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)死亡病例，新生兒均存活。

3 討論

兇險性前置胎盤發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但有學(xué)者認(rèn)為其與多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、子宮滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、子宮肌瘤切除術(shù)以及多胎妊娠等密切相關(guān)[7]，兇險性前置胎盤組織學(xué)特征以蛻膜缺失或缺陷最為典型，這一組織學(xué)特征可為胎盤絨毛入侵子宮肌層提供便利機(jī)會，有研究證實(shí)兇險性前置胎盤患者并發(fā)胎盤植入風(fēng)險較高[8]；而兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者子宮肌纖維受損較明顯，且平滑肌收縮欠佳，一旦胎盤植入子宮肌層，將影響子宮平滑肌的收縮，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險，并且伴隨胎盤植入患者的子宮、胎盤血供較為豐富，胎盤剝離時植入增生血管易斷裂，患者大出血傾向明顯，一旦止血效果不佳，患者死亡率明顯增高[9]。剖宮產(chǎn)是兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者分娩方式，如何解決剖宮產(chǎn)術(shù)中的剝離胎盤出血及子宮保留問題，同時保障母胎安全，是考驗(yàn)產(chǎn)科醫(yī)生技術(shù)及一個醫(yī)院綜合救治能力的關(guān)鍵。近期有學(xué)者研究證實(shí)雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤患者中有切確的效果[10]，積極探究DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價值有積極臨床意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，而術(shù)中出血量明顯少于對照組，提示DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中，可有效減少患者出血量，降低大出血風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，有利于縮短患者康復(fù)進(jìn)程，這與蔡曉立[11]研究指出的兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)治療，可有效減少手術(shù)出血量，降低子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率，且利于術(shù)后恢復(fù)等的結(jié)論相符；本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組新生兒出生1 min、5 min、10 min Apgar評分均高于對照組，提示DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，在確保新生兒健康狀況方面的積極作用較剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合常規(guī)止血方案更為明顯，與上述學(xué)者的觀點(diǎn)相符，但與王添平等[12]報道的MRI輔助下放置腹主動脈球囊聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)處理治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，在改善新生兒健康狀況方面無較大差異的研究結(jié)論不符，可能與球囊充盈的時機(jī)不同有關(guān)。本研究中胎兒娩出前充盈一側(cè)預(yù)置髂內(nèi)動脈球囊，阻斷該側(cè)髂內(nèi)動脈血流，減少切開子宮至胎兒娩出時間段內(nèi)母體失血量和減緩失血速度，從而改善胎兒新生兒預(yù)后；本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，證實(shí)了DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者有較好安全性，且可有效降低患者子宮切除率，但與吳康等[13]指出的雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)可減少兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中出血量、輸血量、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但并未明顯減少子宮切除率的結(jié)論不完全相符，這可能與吳康等學(xué)者研究的樣本量較小，每組僅12例，及兩組中胎盤植入類型中胎盤黏連、胎盤植入、穿透性胎盤植占比各不同有關(guān)。

DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤并胎盤植入患者中，通過球囊封堵，有效控制產(chǎn)婦術(shù)中出血量，并且暫時性阻斷產(chǎn)婦子宮絕大部分血液供應(yīng)，有效降低子宮動脈處壓力，利于對產(chǎn)婦創(chuàng)面進(jìn)行止血，為產(chǎn)科醫(yī)生制定合理方案提供時間[14]；此外提前穿刺放置鞘管，經(jīng)DSA引導(dǎo)可快速尋找到血流速度>1 mL/min血管，方便必要時改血管栓塞止血，并可直觀反映栓塞是否成功。胎兒順利娩出，充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，從而有效減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量以及輸血量，并降低大出血風(fēng)險，縮短手術(shù)時間和住院時間，改善新生兒結(jié)局，最終降低患者子宮切除率[15]。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)可作為兇險性前置胎盤伴隨胎盤植入患者一種行之有效的手術(shù)治療方案，有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。