張海兵，周柱玉，明兵，張勇

德陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科1、超聲科2，四川 德陽(yáng) 638000

前列腺導(dǎo)管囊腺癌(ductal cystadenocarcinoma of the prostate,DCAP)是罕見(jiàn)的前列腺上皮類腫瘤，臨床腫瘤特征不明顯，影像上也極易診斷為良性囊性病變，如囊腺瘤或淋巴管囊腫等。本文就一例經(jīng)病理證實(shí)的前列腺導(dǎo)管囊腺癌給予報(bào)道，以期提高對(duì)本病的影像診斷能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者 男，80歲，尿頻、尿急、尿不盡十余年，加重伴排尿困難一周余，無(wú)肉眼血尿。肛門指檢：前列腺三指寬，表面不光滑，質(zhì)中等，中央溝消失，捫及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查，總前列腺抗原(TPSA)11 ng/mL(正常值0~4 ng/mL)，游離前列腺特異性抗原5.1 ng/mL(正常值0~2.5 ng/mL)。MR表現(xiàn)：前列腺顯著增大，外周帶及移行帶見(jiàn)多房囊實(shí)性腫塊，大小約5.0 cm×7.5 cm，腫塊T1WI呈等低混雜信號(hào)，T2WI呈不均勻性高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)纖細(xì)分隔及少許實(shí)性結(jié)節(jié)，擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Image，DWI)示腫塊囊壁及結(jié)節(jié)彌散受限，ADC圖囊內(nèi)呈高信號(hào)，壁結(jié)節(jié)呈低信號(hào)，ADC值0.84×10-3mm2/s，增強(qiáng)后囊壁及實(shí)性結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈上升平臺(tái)型(圖1)。盆腔及左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)稍增大。擬診為前列腺囊腺瘤？淋巴管瘤？超聲顯示：前列腺增大，約4.5 cm×4.9 cm×4.2 cm，回聲不均勻伴多發(fā)囊性低回聲。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺系統(tǒng)穿刺10針及目標(biāo)穿刺4針，兩針病理結(jié)果為前列腺導(dǎo)管囊腺癌。

圖1男性患者，80歲，前列腺囊腺癌

2 討論

前列腺導(dǎo)管腺癌是一種少見(jiàn)的前列腺腺癌的組織學(xué)亞型，在前列腺上皮腫瘤居第二位，占所有前列腺腺癌的0.5%~3.2%[1]。大多數(shù)導(dǎo)管腺癌與普通型腺泡性腺癌并存，純的導(dǎo)管腺癌非常罕見(jiàn)，僅占0.2%~0.4%[2]。到目前為止，英文文獻(xiàn)中報(bào)道的前列腺導(dǎo)管囊腺癌不超過(guò)25例[3-4]。組織學(xué)上，2016年版WHO界定前列腺導(dǎo)管腺癌為大的導(dǎo)管型腺體被覆假?gòu)?fù)層柱狀上皮,腺體的排列結(jié)構(gòu)與腺泡性腺癌相比更復(fù)雜，其中包括篩狀、乳頭狀或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式，導(dǎo)管腺癌的乳頭狀結(jié)構(gòu)具有真正的纖維血管軸心，當(dāng)存在這一特征時(shí)有助于與其他前列腺腺癌區(qū)分[2]。前列腺導(dǎo)管腺癌的診斷非常困難，前列腺穿刺常常是陰性結(jié)果，外科切除標(biāo)本才能確診[5]。

臨床上，前列腺導(dǎo)管腺癌多表現(xiàn)為血尿或尿路刺激癥狀，血清PSA水平多數(shù)僅為輕度升高。本例前列腺導(dǎo)管囊腺癌的PSA 11 ng/mL，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。可能的原因是導(dǎo)管上皮產(chǎn)生的PSA相對(duì)較少，遠(yuǎn)不及腺泡上皮，并且前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍存在著血-上皮屏障，阻止PSA直接入血。

文獻(xiàn)報(bào)道前列腺導(dǎo)管腺癌好發(fā)于外周帶及尿道周圍移行帶。SAMARATUNGA等[7]研究了一組連續(xù)前列腺根治性切除標(biāo)本268例，34例(12.7%)含有前列腺導(dǎo)管癌均位于外周帶，其中46%同時(shí)發(fā)生于移行帶，也有學(xué)者認(rèn)為前列腺導(dǎo)管腺癌是腺泡癌浸潤(rùn)外周帶所致。典型前列腺腺癌在磁共振上表現(xiàn)為外周帶T2WI實(shí)性低信號(hào)結(jié)節(jié)，彌散受限并明顯早期強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升速降型或上升平臺(tái)型。影像表現(xiàn)為囊性腫塊的前列腺癌非常罕見(jiàn)并且容易誤診，筆者從事影像診斷20余年，僅診斷兩例，其中一例誤診為淋巴管瘤。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺囊腺癌，依據(jù)囊液成分不同而信號(hào)表現(xiàn)多樣，如黏液成分較多，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)，黏液成分較少或含有其他縮短T2的化學(xué)成份(如合并出血)，則T2WI可呈低信號(hào)[8]。本例前列腺囊腺癌以囊性成份為主伴多發(fā)纖細(xì)分隔，囊腔內(nèi)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)比較單一，分隔纖細(xì)，平掃極易誤診為淋巴管囊腫，但結(jié)合彌散加權(quán)及增強(qiáng)序列，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，囊壁及壁結(jié)節(jié)彌散受限并有明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈上升平臺(tái)型曲線。上升平臺(tái)型增強(qiáng)曲線，良惡性結(jié)節(jié)均有可能。綜合以上影像學(xué)特征，診斷前列腺囊腺癌還是有信心的。

前列腺導(dǎo)管囊腺癌需與精囊腺囊腫，苗勒氏管囊腫、前列腺膿腫、囊性淋巴管瘤、囊腺瘤等相鑒別。精囊腺囊腫多表現(xiàn)為薄壁單囊腫塊，無(wú)強(qiáng)化。苗勒氏管囊腫位于前列腺中線基底部、尿道后上方，囊壁光滑，囊液密度/信號(hào)均勻。前列腺膿腫臨床急性起病，有發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛等癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞增高；囊壁較厚，內(nèi)緣光滑并明顯強(qiáng)化，膿液彌散受限，是其影像特征。囊性淋巴管瘤，雖可呈多囊病變，但囊壁菲薄，囊液彌散不受限，沒(méi)有實(shí)性成份，也無(wú)強(qiáng)化。囊腺瘤雖多房囊狀結(jié)構(gòu)，但囊壁及分隔薄，無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊壁不強(qiáng)化，也無(wú)淋巴結(jié)腫大等惡性征象，與囊腺癌鑒別。

前列腺外周帶的囊性腫塊伴彌散受限并有強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)，PSA輕度升高，排除其他囊性病變后，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管囊腺癌，但最終還得依靠病理學(xué)確診。