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        一例前列腺導(dǎo)管囊腺癌的影像診斷

        2020-02-20 18:29:52張海兵周柱玉明兵張勇
        海南醫(yī)學(xué) 2020年3期
        關(guān)鍵詞:淋巴管囊性實(shí)性

        張海兵,周柱玉,明兵,張勇

        德陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科1、超聲科2,四川 德陽(yáng) 638000

        前列腺導(dǎo)管囊腺癌(ductal cystadenocarcinoma of the prostate,DCAP)是罕見(jiàn)的前列腺上皮類腫瘤,臨床腫瘤特征不明顯,影像上也極易診斷為良性囊性病變,如囊腺瘤或淋巴管囊腫等。本文就一例經(jīng)病理證實(shí)的前列腺導(dǎo)管囊腺癌給予報(bào)道,以期提高對(duì)本病的影像診斷能力。

        1 病例簡(jiǎn)介

        患者 男,80歲,尿頻、尿急、尿不盡十余年,加重伴排尿困難一周余,無(wú)肉眼血尿。肛門(mén)指檢:前列腺三指寬,表面不光滑,質(zhì)中等,中央溝消失,捫及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查,總前列腺抗原(TPSA)11 ng/mL(正常值0~4 ng/mL),游離前列腺特異性抗原5.1 ng/mL(正常值0~2.5 ng/mL)。MR表現(xiàn):前列腺顯著增大,外周帶及移行帶見(jiàn)多房囊實(shí)性腫塊,大小約5.0 cm×7.5 cm,腫塊T1WI呈等低混雜信號(hào),T2WI呈不均勻性高信號(hào),內(nèi)見(jiàn)多發(fā)纖細(xì)分隔及少許實(shí)性結(jié)節(jié),擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Image,DWI)示腫塊囊壁及結(jié)節(jié)彌散受限,ADC圖囊內(nèi)呈高信號(hào),壁結(jié)節(jié)呈低信號(hào),ADC值0.84×10-3mm2/s,增強(qiáng)后囊壁及實(shí)性結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈上升平臺(tái)型(圖1)。盆腔及左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)稍增大。擬診為前列腺囊腺瘤?淋巴管瘤?超聲顯示:前列腺增大,約4.5 cm×4.9 cm×4.2 cm,回聲不均勻伴多發(fā)囊性低回聲。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺系統(tǒng)穿刺10針及目標(biāo)穿刺4針,兩針病理結(jié)果為前列腺導(dǎo)管囊腺癌。

        圖1男性患者,80歲,前列腺囊腺癌

        2 討論

        前列腺導(dǎo)管腺癌是一種少見(jiàn)的前列腺腺癌的組織學(xué)亞型,在前列腺上皮腫瘤居第二位,占所有前列腺腺癌的0.5%~3.2%[1]。大多數(shù)導(dǎo)管腺癌與普通型腺泡性腺癌并存,純的導(dǎo)管腺癌非常罕見(jiàn),僅占0.2%~0.4%[2]。到目前為止,英文文獻(xiàn)中報(bào)道的前列腺導(dǎo)管囊腺癌不超過(guò)25例[3-4]。組織學(xué)上,2016年版WHO界定前列腺導(dǎo)管腺癌為大的導(dǎo)管型腺體被覆假?gòu)?fù)層柱狀上皮,腺體的排列結(jié)構(gòu)與腺泡性腺癌相比更復(fù)雜,其中包括篩狀、乳頭狀或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式,導(dǎo)管腺癌的乳頭狀結(jié)構(gòu)具有真正的纖維血管軸心,當(dāng)存在這一特征時(shí)有助于與其他前列腺腺癌區(qū)分[2]。前列腺導(dǎo)管腺癌的診斷非常困難,前列腺穿刺常常是陰性結(jié)果,外科切除標(biāo)本才能確診[5]。

        臨床上,前列腺導(dǎo)管腺癌多表現(xiàn)為血尿或尿路刺激癥狀,血清PSA水平多數(shù)僅為輕度升高。本例前列腺導(dǎo)管囊腺癌的PSA 11 ng/mL,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]??赡艿脑蚴菍?dǎo)管上皮產(chǎn)生的PSA相對(duì)較少,遠(yuǎn)不及腺泡上皮,并且前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍存在著血-上皮屏障,阻止PSA直接入血。

        文獻(xiàn)報(bào)道前列腺導(dǎo)管腺癌好發(fā)于外周帶及尿道周圍移行帶。SAMARATUNGA等[7]研究了一組連續(xù)前列腺根治性切除標(biāo)本268例,34例(12.7%)含有前列腺導(dǎo)管癌均位于外周帶,其中46%同時(shí)發(fā)生于移行帶,也有學(xué)者認(rèn)為前列腺導(dǎo)管腺癌是腺泡癌浸潤(rùn)外周帶所致。典型前列腺腺癌在磁共振上表現(xiàn)為外周帶T2WI實(shí)性低信號(hào)結(jié)節(jié),彌散受限并明顯早期強(qiáng)化,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升速降型或上升平臺(tái)型。影像表現(xiàn)為囊性腫塊的前列腺癌非常罕見(jiàn)并且容易誤診,筆者從事影像診斷20余年,僅診斷兩例,其中一例誤診為淋巴管瘤。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺囊腺癌,依據(jù)囊液成分不同而信號(hào)表現(xiàn)多樣,如黏液成分較多,T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào),黏液成分較少或含有其他縮短T2的化學(xué)成份(如合并出血),則T2WI可呈低信號(hào)[8]。本例前列腺囊腺癌以囊性成份為主伴多發(fā)纖細(xì)分隔,囊腔內(nèi)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),信號(hào)比較單一,分隔纖細(xì),平掃極易誤診為淋巴管囊腫,但結(jié)合彌散加權(quán)及增強(qiáng)序列,仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)小的實(shí)性結(jié)節(jié),囊壁及壁結(jié)節(jié)彌散受限并有明顯強(qiáng)化,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈上升平臺(tái)型曲線。上升平臺(tái)型增強(qiáng)曲線,良惡性結(jié)節(jié)均有可能。綜合以上影像學(xué)特征,診斷前列腺囊腺癌還是有信心的。

        前列腺導(dǎo)管囊腺癌需與精囊腺囊腫,苗勒氏管囊腫、前列腺膿腫、囊性淋巴管瘤、囊腺瘤等相鑒別。精囊腺囊腫多表現(xiàn)為薄壁單囊腫塊,無(wú)強(qiáng)化。苗勒氏管囊腫位于前列腺中線基底部、尿道后上方,囊壁光滑,囊液密度/信號(hào)均勻。前列腺膿腫臨床急性起病,有發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛等癥狀,血常規(guī)白細(xì)胞增高;囊壁較厚,內(nèi)緣光滑并明顯強(qiáng)化,膿液彌散受限,是其影像特征。囊性淋巴管瘤,雖可呈多囊病變,但囊壁菲薄,囊液彌散不受限,沒(méi)有實(shí)性成份,也無(wú)強(qiáng)化。囊腺瘤雖多房囊狀結(jié)構(gòu),但囊壁及分隔薄,無(wú)壁結(jié)節(jié),囊壁不強(qiáng)化,也無(wú)淋巴結(jié)腫大等惡性征象,與囊腺癌鑒別。

        前列腺外周帶的囊性腫塊伴彌散受限并有強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié),PSA輕度升高,排除其他囊性病變后,應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管囊腺癌,但最終還得依靠病理學(xué)確診。

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