徐丹 戴秀麗 張曉梅 郝詠梅

研究表明，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與代謝性疾病關系密切，尤其是2型糖尿病(T2DM)[1]。目前，肝組織活檢是診斷NAFLD的金標準，但由于具有創(chuàng)傷性，且重復性較差，很難進行臨床推廣。因此，探尋NAFLD診斷及嚴重程度判斷的生物標志物具有重要意義。趨化素是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪細胞因子，具有調節(jié)機體胰島素受體信號通路的作用。CK-18 M30、CK-18 M65均是由肝細胞釋放的半胱天冬酶裂解片段，是肝細胞損傷的生物標志物。有研究報道趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平與NAFLD關系密切[2-3]。本研究觀察2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪性肝病患者血清趨化素、細胞角蛋白18 M30、細胞角蛋白18 M65水平，旨在為NAFLD早期診斷及嚴重程度評估提供幫助。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年8月至2018年8月在我院接受治療的262例T2DM患者作為研究對象，根據(jù)是否并發(fā)NAFLD分為單純T2DM組(T2DM組，n=87)和并發(fā)NAFLD組(NAFLD組，n=175)。擇同期健康體檢者67例作為健康對照組(NC組)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標準對其進行診斷。根據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[4]對NAFLD進行診斷，并根據(jù)NAFLD嚴重程度評估內容將NAFLD患者分為輕度組、中度組和重度組。三組受試者一般資料見表1。排除標準：①Ⅰ型糖尿病、妊娠期糖尿病患者；②并發(fā)嚴重周圍血管疾病、神經病變及酮癥酸中毒等；③病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎及自身免疫性肝炎患者；④肝腎功能不全；⑤合并癌癥等。所有受試者均簽署了知情同意書，且本研究獲得了本院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、指標檢測

用全自動生化分析儀檢測受試者血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)和空腹血糖(FPG)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、三組受試者基線資料比較

三組受試者在性別、年齡和DBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SBP、FPG、BMI、TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

二、三組受試者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平比較

NAFLD組和T2DM組患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平均高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NAFLD組患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平均高于T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

三、T2DM并發(fā)NAFLD的相關因素分析

將T2DM是否并發(fā)NAFLD作為因變量，將FPG、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平作為自變量，納入logistic回歸分析模型，結果顯示BMI>27.0 kg/m2、FPG>10.8 mmol/L、TC>5.4 mmol/L、LDL-C>3.2 mmol/L、趨化素>164.7 pg/mL、CK-18 M30>182.1 U/L、CK-18 M65>427.5 U/L的T2DM患者并發(fā)NAFLD的風險較高。見表3。

表1 三組受試者基線資料比較

注：與NC組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05

表2 三組受試者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平比較

注：與NC組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05

表3 T2DM并發(fā)NAFLD的相關因素分析

四、血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平預判T2DM并發(fā)NAFLD的效能

由趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65構建的logistic回歸方程F=-7.704+0.010×趨化素+0.028×CK-18 M30+0.011×CK-18 M65。單指標診斷時，CK-18 M30診斷T2DM并發(fā)NAFLD的ROCAUC最大，高于趨化素和CK-18 M65(Z=3.230,P=0.001;Z=0.721,P=0.471);CK-18 M65診斷T2DM并發(fā)NAFLD的ROCAUC高于趨化素(Z=3.056,P=0.002)。聯(lián)合檢測診斷T2DM并發(fā)NAFLD的ROCAUC高于趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65單獨診斷(Z=5.029,P<0.001;Z=2.007,P=0.045；Z=3.083,P=0.002)。見圖1、表4。

圖1 血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平預判T2DM并發(fā)NAFLD的ROC曲線

五、不同嚴重程度的NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平比較

重度組NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中度組NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

六、血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65評估NAFLD患者嚴重程度的效能

由趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65構建的診斷中度NAFLD的logistic回歸方程F=-21.653+0.012×趨化素+0.047×CK-18 M30+0.020×CK-18 M65。單指標診斷時，CK-18 M30診斷中度NAFLD的ROCAUC最大，高于趨化素和CK-18 M65(Z=1.899,P=0.058;Z=0.648,P=0.517);CK-18 M65診斷中度NAFLD的ROCAUC高于趨化素(Z=0.783,P=0.434)。聯(lián)合檢測診斷中度NAFLD的ROCAUC高于趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65單獨診斷(Z=3.824,P<0.001;Z=2.914,P=0.004；Z=2.677,P=0.007，見表6)。由趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65構建的診斷重度NAFLD的logistic回歸方程F=-54.151+0.143×趨化素+0.037×CK-18 M30+0.022×CK-18 M65。單指標診斷時，趨化素診斷中度NAFLD的ROCAUC最大，高于CK-18 M30和CK-18 M65(Z=1.082,P=0.279;Z=0.905,P=0.366);CK-18 M65診斷中度NAFLD的ROCAUC高于CK-18 M30(Z=0.191,P=0.848)。聯(lián)合檢測診斷中度NAFLD的ROCAUC高于趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65單獨診斷(Z=2.855,P=0.004;Z=3.967,P<0.001；Z=3.764,P<0.001。見表7。

表4 血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平預判T2DM并發(fā)NAFLD的效能

表5 不同嚴重程度的NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05

表6 血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平診斷中度NAFLD的效能

表7 血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平診斷重度NAFLD的效能

討 論

本研究比較了三組血清趨化素、CK-18 M30和CK-18 M65水平，發(fā)現(xiàn)NAFLD組和T2DM組患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平均高于NC組，NAFLD組患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平均高于T2DM組，與既往研究結果一致[5-6]，表明趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65在T2DM和NAFLD中特異性表達。為進一步確定趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65與T2DM和NAFLD的關系，筆者采用單因素及多因素logistic回歸分析影響T2DM并發(fā)NAFLD的危險因素，結果發(fā)現(xiàn)，BMI、FPG、TC、LDL-C、趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65與T2DM患者并發(fā)NAFLD有關。通過ROC分析趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65診斷T2DM并發(fā)NAFLD的效能，結果表明，三者診斷T2DM并發(fā)NAFLD的效能均較高，且聯(lián)合診斷效能最高。通過分析趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65與NAFLD嚴重程度的關系，我們發(fā)現(xiàn)，重度組NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平高于輕度組和中度組，中度組NAFLD患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平高于輕度組，表明隨NAFLD病情加重，血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65升高，可作為判定NAFLD嚴重程度的潛在生物標志物。為進一步確定趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65判定NAFLD嚴重程度的價值，本研究通過ROC分析三者判定中度和重度NAFLD的效能，結果顯示，三者判斷中度和重度NAFLD的價值均較高，可作為NAFLD患者病情嚴重程度評估的標志物。

綜上所述，T2DM并發(fā)NAFLD患者較T2DM患者血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65水平升高。檢測血清趨化素、CK-18 M30、CK-18 M65有助于T2DM并發(fā)NAFLD診斷及NAFLD嚴重程度判斷。為避免本次研究結果存在隨機性和偶然性，還需前瞻性、多中心、大樣本研究進行證實。