張郴華 鐘備 鄧英 李敏

慢性乙型肝炎已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題之一。近年來有研究表明，HBV感染患者即使沒有接受過核苷(酸)類似物治療，也可檢測(cè)到耐藥相關(guān)的基因變異，這也被稱為預(yù)存耐藥現(xiàn)象[1-3]。本研究對(duì)粵北清遠(yuǎn)地區(qū)慢性乙型肝炎患者HBV核苷(酸)類似物預(yù)存耐藥基因變異的情況及患者治療效果等進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

本次研究選取2016年7月至2017年9月期間于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院感染科就診的慢性乙型肝炎患者600例納入研究，所有受試對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組包含300例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均知情同意并簽署知情同意書；(3)患者在研究期間未使用干擾素及核苷酸類似物進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者或代謝性疾病患者；(2)患者治療過程中無法配合研究全程藥物治療；(3)患者治療過程中采用干擾素治療。

二、方法

(一)預(yù)存耐藥基因檢測(cè) 觀察組患者治療前進(jìn)行預(yù)存耐藥基因檢測(cè)，采用PCR-反向點(diǎn)雜交法檢測(cè)HBV核苷酸類似物耐藥相關(guān)8個(gè)位點(diǎn)，見表1。根據(jù)預(yù)存耐藥基因檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的NAs 治療，對(duì)照組不進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

表1 HBV核苷(酸)類似物耐藥相關(guān)位點(diǎn)

(二)觀察指標(biāo) 觀察組患者的HBV預(yù)存耐藥基因。檢測(cè)比較兩組患者治療12 周、24 周、36 周、48 周及72周時(shí)的HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率及耐藥率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、預(yù)存耐藥基因突變情況

300例觀察患者中29例發(fā)生不同位點(diǎn)變異，變異率(預(yù)存耐藥率)9.6%,HBV核苷酸類似物耐藥相關(guān)位點(diǎn)主要為：rtL180M、rtM204V、rtM204I、rtN236T、rtM250I、rtM250L，其余位點(diǎn)變異非常少見。與拉米夫定耐藥相關(guān)的20例，占69.0%；與替比夫定耐藥相關(guān)的19例，占65.5%；與阿德福韋酯耐藥相關(guān)的7例，占24.1%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)4例對(duì)恩替卡韋主要耐藥位點(diǎn)部分位點(diǎn)基因突變。見表2。

二、兩組患者的HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率比較

治療24 周、36 周、48 周、72周時(shí)，觀察組患者的HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

三、兩組患者治療后的耐藥率比較

治療12 周、24 周、36 周、48 周、72周時(shí)，觀察組患者的耐藥率顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表4。

四、治療期間耐藥發(fā)生情況及挽救措施

觀察組共發(fā)現(xiàn)18例耐藥，耐藥點(diǎn)主要發(fā)生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，主要對(duì)拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯產(chǎn)生耐藥，挽救治療措施：拉米夫定或替比夫定耐藥加用替諾福韋酯或阿德福韋酯，阿德福韋酯耐藥換用替諾福韋酯，經(jīng)過科學(xué)的挽救治療，觀察組發(fā)生耐藥的患者均達(dá)到預(yù)期治療效果[4]。對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)46例耐藥，耐藥點(diǎn)主要發(fā)生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)多個(gè)位點(diǎn)基因突變：rtL180M+rtT184S+rtM250I+rtM250L+rtN236T+rtL204V+ rtL204I，對(duì)應(yīng)是對(duì)恩替卡韋產(chǎn)生耐藥，挽救治療措施：加用替諾福韋酯，隨后跟蹤隨訪患者HBV DNA定量在下降，我們將繼續(xù)跟進(jìn)。

表2 預(yù)存耐藥檢測(cè)結(jié)果

注：表型中的R代表耐藥，I代表敏感性降低，U代表敏感性可能下降，S代表敏感

表3 兩組患者HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率比較[n(%)]

表4 兩組患者治療后的耐藥率比較[n(%)]

討 論

在臨床工作中某些患者對(duì)NAs產(chǎn)生原發(fā)耐藥，即預(yù)存耐藥[5]。HBV預(yù)存耐藥變異的基礎(chǔ)與HBV復(fù)制過程中缺乏嚴(yán)格的校對(duì)DNA逆轉(zhuǎn)錄酶功能有關(guān)[6]。宿主免疫應(yīng)答與HBV病毒之間的相互作用導(dǎo)致預(yù)存耐藥的發(fā)生[7]。慢性乙型肝炎初期治療的患者僅少部分出現(xiàn)預(yù)存耐藥變異；剛開始治療時(shí)，野毒株會(huì)感染絕大多數(shù)肝細(xì)胞，僅少部分細(xì)胞內(nèi)有耐藥變異株出現(xiàn)[8]。在宿主免疫系統(tǒng)的正向選擇壓力下，細(xì)胞中原本存在的耐藥變異株被選擇出來，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)耐藥群[9]。一旦HBV發(fā)生耐藥變異，即會(huì)持續(xù)性存在于患者體內(nèi)，并且耐藥變異株還會(huì)在肝細(xì)胞核內(nèi)引發(fā)突變，并形成一種共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，cccDNA也將持續(xù)存在，最終造成治療中患者出現(xiàn)原發(fā)無應(yīng)答、應(yīng)答不佳以及耐藥等表現(xiàn)[10]。

本次研究中，觀察組的300例患者均未曾使用NAs治療，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)存耐藥檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，預(yù)存耐藥主要與拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯耐藥相關(guān)；研究還發(fā)現(xiàn)觀察72周，兩組患者耐藥主要發(fā)生在拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯治療者中，與此同時(shí)發(fā)生恩替卡韋耐藥的比例極小。本研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)替諾福韋酯耐藥出現(xiàn)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率顯著更高，并且耐藥率顯著更低。由此可知，慢性乙型肝炎患者抗病毒治療有必要進(jìn)行預(yù)存耐藥基因的相關(guān)檢測(cè)，宜根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定個(gè)性化抗病毒方案，以最大限度減少原發(fā)耐藥的出現(xiàn)，從而降低治療成本。我們?cè)谂R床工作中，同時(shí)也應(yīng)盡量避免使用拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯等相對(duì)具有高耐藥風(fēng)險(xiǎn)的藥物，恩替卡韋及替諾福韋酯等藥物為更佳選擇。