袁宏香 張秋云 婁金麗 于艷華 趙艷

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上由多種急性促發(fā)因素導(dǎo)致的肝功能急性嚴(yán)重受損，并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭的一組復(fù)雜的臨床癥候群。ACLF起病迅速，病死率高，缺乏特異的治療方法[1]，是我國(guó)肝衰竭中最常見(jiàn)的類(lèi)型[2]。肝衰竭患者會(huì)出現(xiàn)不同程度凝血機(jī)制及血小板功能障礙，血小板在凝血過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，但血小板計(jì)數(shù)并不是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的唯一標(biāo)準(zhǔn)，因此在關(guān)注血小板數(shù)量的同時(shí)，也要對(duì)血小板的功能進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。本研究通過(guò)分析不同血小板計(jì)數(shù)慢加急性肝衰竭患者的血栓彈力圖(TEG)各項(xiàng)指標(biāo)為ACLF合并血小板減少患者凝血功能的綜合評(píng)估提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

以2017年11月至2018年11月在北京佑安醫(yī)院診斷為慢加急性肝衰竭的145例住院患者為研究對(duì)象。按照血小板的檢測(cè)值將這些患者分為4組：A組(39例)血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L；B組(41例)血小板計(jì)數(shù)(50～99)×109/L；C組(34例)血小板計(jì)數(shù)(30～49)×109/L；D組(31例)血小板計(jì)數(shù)≤29×109/L。

二、診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)(<4周)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.0 μmol/L；③出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40%或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5，并排除其他病因者；④失代償性腹水；⑤伴有或不伴有肝性腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)嚴(yán)重的心、腦、腎、肺及血液系統(tǒng)等重要器官疾病者；可引起血小板減少的先天性或獲得性凝血因子及纖維蛋白原異常性疾??；彌漫性血管內(nèi)凝血；妊娠；由于其他疾病而需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病、腫瘤等全身慢性或代謝性疾病者；肝移植術(shù)后。納入病例抽血前2周內(nèi)均未使用影響凝血功能的食物及藥物。

三、儀器與試劑

TEG檢測(cè)儀及相匹配的試劑由美國(guó)Haemoscope公司提供，型號(hào)為T(mén)EG5000。ACL-TOP500檢測(cè)儀及相應(yīng)的試劑檢測(cè)常規(guī)凝血項(xiàng)。

四、標(biāo)本采集與檢測(cè)方法

取研究對(duì)象空腹靜脈血2 mL，枸櫞酸鈉抗凝，4 h內(nèi)由專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照操作說(shuō)明對(duì)樣本進(jìn)行TEG及常規(guī)凝血項(xiàng)檢測(cè)；另取1 mL EDTA-Na抗凝血，進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)血小板結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、4組患者性別和年齡分布

以外周血血小板計(jì)數(shù)分組，A組39例、B組41例、C組34例、D組31例，4組患者年齡和性別分布見(jiàn)表1。

表1 4組患者性別和年齡分布

二、4組患者凝血功能指標(biāo)的比較

血小板計(jì)數(shù)<100×109/L的ACLF患者(B、C、D組)PTA值明顯降低，INR值明顯升高，D組與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；PT、APTT檢測(cè)結(jié)果B組、C組與A組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

三、4組間TEG參數(shù)的比較

D組患者R值、k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者僅CI值與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 4組患者PT、APTT、PTA、INR的比較(±s)

與A組比，*P<0.05

表3 4組患者R值、K值、Angle角、MA值、CI值的比較(±s)

討 論

TEG是監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程的一種檢測(cè)方法。傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)是對(duì)凝血全過(guò)程片段地、部分地描記，且存在檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，不能全面反映肝病患者的凝血狀態(tài)[3-4]。凝血是體內(nèi)各種凝血及抗凝成分相互調(diào)節(jié)和平衡的結(jié)果，其過(guò)程極為復(fù)雜，TEG 能以圖形的方式動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程，對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行全面的檢測(cè)和評(píng)估[5]。曾艷麗等[6]通過(guò)TEG對(duì) 107例不同程度肝硬化患者凝血功能進(jìn)行分析評(píng)估發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝硬化患者凝血功能狀態(tài)達(dá)到新的低水平平衡狀態(tài)時(shí)，PT、APTT、TT及 INR 變化不能反映出這種平衡狀態(tài)，而應(yīng)用TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)R 值、K值、a角、MA值和CI則能體現(xiàn)出肝臟凝血功能的這種新的低平衡狀態(tài)，說(shuō)明TEG 能夠更加敏感的預(yù)測(cè)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，能更加真實(shí)的反映出肝病患者體內(nèi)的凝血狀況。

慢加急性肝衰竭患者易發(fā)生出血事件，同時(shí)又會(huì)發(fā)生血栓事件[7]。因此有學(xué)者針對(duì)肝病患者提出“凝血再平衡”的觀(guān)點(diǎn)[8]，即臨床傳統(tǒng)凝血功能檢查提示患者血液低凝，但由于凝血及抗凝因子同等程度的降低，因而使其凝血功能維持在相對(duì)平衡的狀態(tài)上。但這種“凝血再平衡”的關(guān)系十分脆弱，并不能完全預(yù)防出血發(fā)生和血栓形成。因此準(zhǔn)確評(píng)估肝病患者凝血功能狀況尤為重要。

血小板在凝血過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，血小板減少通常是慢性肝病和早期肝硬化患者的首發(fā)臨床問(wèn)題，多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，常因進(jìn)行侵入性操作或健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[9-10]。慢性肝病和門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)與血小板減少關(guān)系密切，而肝病相關(guān)血小板的處理有其特殊性[11-13]。對(duì)于肝硬化患者，血小板數(shù)量變化是評(píng)估肝硬化進(jìn)展的一種非侵入性的方法[14]。

但是血小板數(shù)量并不是決定肝衰竭患者綜合凝血功能和評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的唯一標(biāo)準(zhǔn)，因此在關(guān)注血小板數(shù)量的同時(shí)，也要對(duì)血小板的功能進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L的ACLF患者常規(guī)凝血項(xiàng)檢測(cè)中PTA和INR明顯降低，當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)，PT、APTT與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)>20×109/L時(shí)，PT、APTT與A組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在TEG檢測(cè)中，當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)，R值、k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)為(30～49)×109/L時(shí)，k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)為(50～99)×109/L時(shí)，僅CI值與A組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEG能有效評(píng)估ACLF合并血小板減少患者的凝血功能狀態(tài)，當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合TEG檢測(cè)結(jié)果評(píng)估患者的凝血功能，TEG對(duì)于A(yíng)CLF患者的出血、血栓形成更有一定的評(píng)估作用。

TEG能夠整體評(píng)價(jià)患者血凝狀態(tài)，預(yù)測(cè)出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)，從而提示醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)治療[15]。TEG能對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及血小板的功能進(jìn)行全面的檢測(cè)，能準(zhǔn)確分析導(dǎo)致患者凝血功能障礙的原因，對(duì)患者的治療有重要的指導(dǎo)意義。