趙美，徐攀，黃琳，封宇飛

北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044

疼痛是中晚期腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量和生存期限的主要原因［1］。老年腫瘤患者合并癥多，肝腎功能減退，因此控制疼痛是該類(lèi)患者姑息治療的重要組成部分［2］。臨床藥師就一例伴肝功異常的老年胰腺癌患者進(jìn)行癌痛治療實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析其用藥，并提供用藥教育，以期為臨床藥師參與癌癥疼痛治療提供參考。

1 病例摘要

患者，男，69 歲。以“上腹及腰背部疼痛3 月，加重1 月”入院?；颊哂? 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，抑酸治療后癥狀無(wú)明顯改善。1 月前上腹部疼痛加重，合并腰背部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B 超提示胰體尾部低回聲包快，上腹部強(qiáng)化CT 提示胰體部占位性病變，診斷為“胰腺癌”。既往史：高血壓病20 年，血壓最高170/100 mm Hg，未規(guī)律使用降壓藥物。慢性淺表性胃炎3 月，曾行抑酸治療，已停藥。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102 U/L，總膽紅素21.5 μmol/L，直接膽紅素4.2 μmol/L，腹部B超提示胰體尾部占位性病變，考慮惡性，上腹腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)?；颊呷朐汉笪葱锌鼓[瘤治療，主要針對(duì)疼痛進(jìn)行對(duì)癥處理。

臨床藥師對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估：上腹及腰背部持續(xù)性脹痛，間斷有燒灼樣痛，活動(dòng)時(shí)加重，屈膝位時(shí)減輕，疼痛最劇烈時(shí)數(shù)字評(píng)分法（NRS）9 分，最輕時(shí)NRS 2 分，爆發(fā)痛2～3 次/d。給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，q12 h，po，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，24 h 后NRS 5 分，爆發(fā)痛1 次，患者自訴惡心嘔吐，夜間睡眠不佳，臨床藥師建議醫(yī)師修改治療方案如下：鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，8 am，20 mg，8 pm，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，加巴噴丁膠囊0.1 g，qn，po.必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑及降酶保肝藥物等。醫(yī)師采納建議，加用奧美拉唑鈉40 mg，qd，po.和異甘草酸鎂注射液200 mg，qd，ivgtt。24 h 后NRS 評(píng)分3 分，患者自訴腹脹、便秘，藥師建議給予麻仁潤(rùn)腸丸12 g，bid，po，并立即甘油灌腸。5 d 后肝功檢查提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17 U/L，總膽紅素12.1 μmol/L，直接膽紅素2.2 μmol/L，血壓163/101 mm Hg，藥師建議停用氟比洛芬酯和異甘草酸鎂注射液，給予硝苯地平控釋片30 mg，po，血壓波動(dòng)在120～130/80～87 mm Hg，NRS 評(píng)分2～3 分，好轉(zhuǎn)出院。

2 分析與討論

臨床藥師根據(jù)癌痛治療原則，結(jié)合疼痛評(píng)估情況，及老年患者伴肝功異常、既往有高血壓、慢性淺表性胃炎等病史，從疼痛藥物的選擇、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)處理等方面提出建議，保證患者癌痛治療的安全性和有效性。

2.1 初始鎮(zhèn)痛方案評(píng)估臨床藥師首先對(duì)該患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估：上腹及腰背部持續(xù)性脹痛，間斷有燒灼樣痛，活動(dòng)時(shí)加重，屈膝位時(shí)減輕，疼痛最劇烈時(shí)NRS 評(píng)分9 分，爆發(fā)痛2～3 次/天。根據(jù)病史分析，脹痛是由于腫瘤壓迫刺激傷害性感受器引起的慢性疼痛，燒灼樣痛可能與腫瘤壓迫、浸潤(rùn)腹腔感覺(jué)神經(jīng)叢產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)。B 超及CT 提示胰尾部囊腫，不排除局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。

根據(jù)NCCN 成人癌痛指南（2018 年版），患者既往未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物，為阿片類(lèi)藥物未耐受人群，NRS 9 分，為重度疼痛，應(yīng)選擇強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療，同時(shí)可加用輔助鎮(zhèn)痛藥如非甾體類(lèi)抗炎藥等［3］。醫(yī)師首選鹽酸羥考酮緩釋片，其為半合成的阿片受體激動(dòng)劑，具有雙相吸收、雙相釋放、起效迅速、口服生物利用度高、無(wú)封頂效應(yīng)等特點(diǎn)，為常用的癌痛治療藥物［4］。非甾體類(lèi)抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成，減少炎癥因子釋放等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［5］。氟比洛芬酯以脂微球作為載體，對(duì)炎癥部位具有靶向作用［6］，且單用阿片類(lèi)藥物對(duì)炎癥疼痛往往控制效果不佳，氟比洛芬酯與羥考酮合用可減少羥考酮用量，降低不良反應(yīng)［7］，故該患者采用阿片類(lèi)藥物聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥，止痛藥物方案合理。

2.2 鎮(zhèn)痛方案調(diào)整及輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用根據(jù)我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011 年版）使用控緩釋阿片類(lèi)制劑24 h 后評(píng)估療效，NRS 評(píng)分為5 分，背景劑量增加前24 h 總劑量25%～50%，鹽酸羥考酮緩釋片由20 mg/d 調(diào)整為30 mg/d?；颊咭归g疼痛控制不佳，應(yīng)增加夜間劑量。

患者間斷有燒灼樣疼痛，臨床藥師分析可能合并有神經(jīng)病理性疼痛，且患者情緒焦慮，夜間睡眠不佳，臨床藥師建議使用輔助鎮(zhèn)痛藥。加巴噴丁以原形經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝功影響較小，從小劑量0.1 g起始治療，24 h 后患者NRS 評(píng)分為3 分，未出現(xiàn)爆發(fā)痛，睡眠改善。

2.3 不良反應(yīng)處理及預(yù)防生理因素方面，老年患者使用氟比洛芬酯會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；從病理因素考慮，患者有慢性胃炎、高血壓及肝功異常（無(wú)肝炎病史，可能與腫瘤肝轉(zhuǎn)移有關(guān)）病史，為非甾體類(lèi)抗炎藥使用的高危因素，長(zhǎng)期連續(xù)使用氟比洛芬酯有導(dǎo)致胃潰瘍、加重肝功損傷的可能［8］；從藥物因素考慮，阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)［9］。用藥后患者出現(xiàn)惡心嘔吐，因此臨床藥師建議疼痛控制后盡快停用氟比洛芬酯，用藥過(guò)程中觀(guān)察患者是否有胃部不適等癥狀，必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑預(yù)防胃腸道損傷［10］。

便秘通常伴隨阿片類(lèi)藥物使用的全過(guò)程，其主要機(jī)制為抑制胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，降低腸肌叢興奮性，使腸道蠕動(dòng)減慢［11］。老年患者消化系統(tǒng)功能減退，胃排空延遲，加上該患者長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)減少，更易發(fā)生便秘。因此在使用阿片類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意采取預(yù)防措施?；颊叻昧u考酮緩釋片2 d 后出現(xiàn)便秘、腹脹，排除腸梗阻等原因后，臨床藥師建議加用麻仁潤(rùn)腸丸，并建議給予甘油灌腸劑立即緩解腹脹。此外，臨床藥師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了便秘的用藥指導(dǎo)及飲食教育，建議患者飲食上增加植物纖維，適當(dāng)下床活動(dòng)，定時(shí)排便等。

絕大多數(shù)非甾體類(lèi)抗炎藥均能不同程度地?fù)p害肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高、甚至肝細(xì)胞死亡、肝衰竭等，可能與其誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)換有關(guān)。該類(lèi)藥物還通過(guò)抑制前列腺素合成，導(dǎo)致血壓升高［12,13］。該患者既往有高血壓病史，入院后轉(zhuǎn)氨酶升高，因此臨床藥師建議醫(yī)師加用降酶保肝藥物如雙環(huán)醇等。醫(yī)師選擇使用異甘草酸鎂，藥師認(rèn)為該藥可以升高血壓、其使用值得商榷，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，用藥5 d 后患者肝功恢復(fù)，但收縮壓由120～130/80～94 mm Hg 升高至163/101 mm Hg，不排除氟比洛芬酯及異甘草酸鎂的升壓作用。因此臨床藥師建議停用兩類(lèi)藥物，給予硝苯地平緩釋片降低血壓，并建議患者心內(nèi)科就診，規(guī)范治療高血壓。

2.4 提高患者依從性入院時(shí)患者家屬對(duì)阿片類(lèi)藥物存在恐懼心理，擔(dān)心成癮，拒絕使用羥考酮，要求更換為去痛片等藥物。臨床藥師為患者家屬講解了癌痛治療中阿片類(lèi)藥物成癮性極低的相關(guān)報(bào)道，并闡明阿片類(lèi)藥物是中重度癌痛治療的主要藥物，只要堅(jiān)持定期復(fù)查與疼痛評(píng)估，可以放心使用該類(lèi)藥物。通過(guò)規(guī)范化的疼痛評(píng)估、合理用藥，患者及其家屬增強(qiáng)了治療的信心。因此，臨床藥師加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育和指導(dǎo)，對(duì)治療方案的實(shí)施和療效的改進(jìn)也具有重要的作用。

2.5 其它藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育除密切觀(guān)察疼痛控制情況及不良反應(yīng)之外，臨床藥師應(yīng)對(duì)患者用藥方法、肝腎功能及聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。告知患者羥考酮緩釋片每12 h 服用1 次，不得掰開(kāi)或研碎。當(dāng)疼痛加重或不易控制時(shí)不得擅自增加給藥次數(shù)。加巴噴丁可能會(huì)導(dǎo)致嗜睡、疲勞、眩暈，應(yīng)于睡前服用。如需增加劑量，應(yīng)緩慢增加，且不宜立即停藥。院外服用鋁劑等抗酸劑時(shí)，應(yīng)與加巴噴丁間隔2 h 以上。

3 總結(jié)

患者對(duì)疼痛的耐受程度存在個(gè)體化差異。在癌痛治療中，臨床藥師應(yīng)根據(jù)癌痛治療原則，結(jié)合疼痛及不良反應(yīng)耐受性等個(gè)體化情況，從疼痛評(píng)估、治療藥物選擇、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理等方面提出合理建議，并為患者提供全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，正確指導(dǎo)用藥，提高患者依從性，保證用藥安全及后續(xù)治療的順利完成。