吳巖，王禹，崔起超，趙成龍，冷靜，蓋苗苗，梁晚楓*

(1.汪清縣動物疫病預(yù)防控制中心，吉林 汪清 133200；2.延邊大學(xué)農(nóng)學(xué)院動物醫(yī)學(xué)系，吉林 延吉 133000； 3.汪清縣動物衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 汪清 133200)

1 腸外營養(yǎng)

1.1 腸外營養(yǎng)概述

腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)是指通過靜脈輸液的途徑，為無法經(jīng)胃腸道進食或者可以經(jīng)胃腸道進食但吸收利用營養(yǎng)物質(zhì)不足的動物提供營養(yǎng)的方式[1]。PN提供的營養(yǎng)物質(zhì)包括氨基酸、脂肪、糖類三大主要機體能源物質(zhì)及維生素和礦物質(zhì)等，其主要功能是滿足機體代謝需要，同時促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白穩(wěn)定。這種營養(yǎng)補充方式雖不是利用胃腸道通過食物消化吸收作用獲取營養(yǎng)物質(zhì)，但也能夠滿足病患對于營養(yǎng)的攝入需求。

1.2 PN的主要成分

1.2.1葡萄糖

葡萄糖,化學(xué)式為C6H12O6,在生理學(xué)中扮演重要的角色且具有重要地位,是細(xì)胞的供能物質(zhì)和新陳代謝中間產(chǎn)物,也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的重要能量來源，參與體內(nèi)多項重要的代謝反應(yīng)過程。調(diào)節(jié)免疫功能方面，葡萄糖能夠影響細(xì)胞分泌免疫相關(guān)物質(zhì)，增強免疫功能的作用顯著；在脂肪合成方面,葡萄糖通過影響磷酸戊糖途徑發(fā)揮作用,脂肪組織隨著葡萄糖攝入增多而合成增加；葡萄糖還可影響機體消化吸收作用；葡萄糖合成的肝糖原可以在肝臟中發(fā)揮機體對毒物的防御及解毒作用；葡萄糖還可影響動物生殖和泌乳功能。

1.2.2氨基酸

氨基酸是細(xì)胞和組織中合成蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)物質(zhì)，是哺乳動物體內(nèi)僅次于水的第二大化合物。氨基酸可以從內(nèi)源性和外源性(即飲食)兩種途徑獲得，氨基酸對于細(xì)胞存活、維持和增殖至關(guān)重要。特別是哺乳動物，通過增加氨基酸分解代謝來幫助增強機體免疫反應(yīng)，進而通過生物化學(xué)和代謝途徑來控制病原體感染，從而限制了入侵微生物對含氮養(yǎng)分的利用[2]。這種進化機制同時也有利于宿主控制自身對感染的炎癥反應(yīng)。

1.2.3脂肪乳

脂肪乳劑是一種脂質(zhì)乳劑，僅靜脈注射用，由瑞典醫(yī)師Arvid Wretlind發(fā)明，1962年在瑞典被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，1972年獲得FDA批準(zhǔn)[3]。脂肪乳劑的發(fā)明開創(chuàng)了PN的新局面，打破了長期以來僅使用高滲葡萄糖進行靜脈營養(yǎng)的局面，開創(chuàng)了蛋白質(zhì)能量新時代。目前被證實脂肪乳臨床應(yīng)用價值非常廣泛，具有許多有益作用：臨床營養(yǎng)不可或缺的成分；有效緩解病患的全身炎癥反應(yīng)；提高患者機體的免疫力；還可平衡促炎、抗炎因子的水平，解決機體所表現(xiàn)出來的過度炎癥反應(yīng)；縮短治療時間，改善疾病預(yù)后；提高患者體液及細(xì)胞免疫功能；對肝功能損傷同樣具有一定程度的改善作用[4，5]。

1.2.4微量元素、維生素等其他成分

主要是滿足機體對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需要，可根據(jù)需求酌情添加。

1.3 PN的適應(yīng)癥

PN適用于需要加強或維持營養(yǎng)而又無法從胃腸道吸收的動物,例如胃腸道術(shù)后支持療法、急性胰腺炎、腸道炎性疾病、慢性腸梗阻、嚴(yán)重營養(yǎng)不良動物手術(shù)期的營養(yǎng)支持、癌癥化療時副作用所致的重度胃腸反應(yīng)等情況。這些動物通常情況下營養(yǎng)狀況極差,表現(xiàn)出貧血、低蛋白血癥、胸腹水、傷口久不愈合等臨床癥狀。采用PN能給動物一個疾病恢復(fù)緩沖期，使患病動物腸道得到休息或使急性發(fā)作動物的病情緩解,或較順利地渡過手術(shù)關(guān)[6]。

1.4 PN禁忌癥

PN適用性廣的同時，也有許多應(yīng)用限制，據(jù)陳方良等的報道[7]，發(fā)生下列情況時應(yīng)慎用PN：腸胃功能正常,獲得營養(yǎng)能量充足的；需要及早手術(shù)的患病動物,不能因應(yīng)用PN而耽誤最佳手術(shù)治療時間；嚴(yán)重酸中毒、充血性心力衰竭動物；患病動物的預(yù)后提示不宜應(yīng)用PN；患病動物已進入臨終期；不可逆轉(zhuǎn)的昏迷；肝昏迷趨向、腎功能不全或衰竭、氨基酸代謝異常的患病動物忌用PN。若患病動物伴隨嚴(yán)重的電解質(zhì)或酸堿失衡且出現(xiàn)凝血功能紊亂或休克時,應(yīng)先予以糾正,待穩(wěn)定后才能實施PN。

1.5 與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較

在臨床上，營養(yǎng)補充途徑可分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)[8]。EN是指以胃腸道作為途徑的營養(yǎng)方式。PN的優(yōu)點是可以為病患提供豐富合理的營養(yǎng)物質(zhì)，缺點是有一部分病患可能因此發(fā)生腸源性的感染。目前已有研究證實不合理的腸外營養(yǎng)可以對腸屏障功能產(chǎn)生不利影響?！爸灰c道有功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)”的觀點已經(jīng)成為現(xiàn)代營養(yǎng)治療的共識。但由于獸醫(yī)工作的特殊性，很多情況下，EN并不適用于小動物疾病治療，因此探索恰當(dāng)合理的腸外營養(yǎng)藥物配比確有必要，谷氨酰胺等一批有助于腸道修復(fù)作用的藥物在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)運而生。

2 谷氨酰胺研究進展

2.1 谷氨酰胺概述

谷氨酰胺(Glutamine，Gln)，學(xué)名2-氨基-4-氨甲?；∷?，是合成蛋白質(zhì)、核酸等分子的前體物質(zhì)，相對分子質(zhì)量為146.15，由5個碳原子和2個氨基構(gòu)成，是一種具有特殊營養(yǎng)作用條件性非必需氨基酸。Gln是動物機體中用途最廣泛、最豐富的氨基酸。它在機體各種代謝過程中起著重要的生理作用：是機體能量代謝的中介[9]；有助于氨的解毒和全身酸堿平衡[10]；在過去的研究中，肯定了Gln在免疫系統(tǒng)中的調(diào)節(jié)作用[11，12]。基于此，Gln與生命醫(yī)學(xué)直接相關(guān)。

2.2 Gln對免疫系統(tǒng)的影響

Gln是免疫系統(tǒng)的重要燃料，可增強免疫系統(tǒng)的功能。研究發(fā)現(xiàn)，盡管葡萄糖是重要的代謝產(chǎn)物，并且是體內(nèi)大量細(xì)胞的主要燃料，但免疫系統(tǒng)的細(xì)胞(如淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)在分解代謝條件下的Gln利用率很高，免疫細(xì)胞對Gln的消耗速率與葡萄糖相似或更高。體外和體內(nèi)研究已經(jīng)確定，Gln是淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要原料，對巨噬細(xì)胞吞噬及其分泌活動和中性粒細(xì)胞細(xì)菌殺傷具有重要作用。血液中Gln的濃度過低可能會損害免疫細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致預(yù)后不良的臨床結(jié)果和死亡率的增加[13]。目前，Gln通常是術(shù)前和術(shù)后患者的臨床營養(yǎng)補充劑的組成部分；被推薦用于免疫抑制的個體，用于危重癥的輔助治療。越來越多的證據(jù)支持補充谷氨酰胺的免疫介導(dǎo)作用。

2.3 Gln對胃腸道的影響

2.3.1Gln在胃腸道中的地位

谷氨酰氨是胃腸道管腔細(xì)胞的基本能量來源，為腸道組織細(xì)胞增殖與上皮細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運提供能量，從而能夠防止腸黏膜的萎縮，促進機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對腸道結(jié)構(gòu)起到保護支持作用。研究表明，在使用谷氨酰胺的各種組織中，腸道利用了約30%的谷氨酰胺[14]，腸內(nèi)提供的谷氨酰胺有四分之三被內(nèi)臟組織吸收，吸收的大部分谷氨酰胺在腸內(nèi)代謝[15，16]。血漿谷氨酰胺的四分之一在通過器官時被小腸吸收[17]。這表明它是腸道的關(guān)鍵營養(yǎng)素。

2.3.2Gln對腸道炎癥介質(zhì)的影響

Gln在腸道生理和多種腸道疾病管理中的作用已有報道。在腸道生理中，Gln促進腸上皮細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)緊密連接蛋白，抑制促炎性信號通路，并在正常和病理狀態(tài)下保護細(xì)胞免于凋亡和細(xì)胞應(yīng)激。在嚴(yán)重的代謝應(yīng)激(包括外傷、敗血癥和炎癥性腸病)期間，Gln被大量應(yīng)用。Gln的功能包括維持核苷酸代謝和腸屏障功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞凋亡[18，19]。體內(nèi)研究顯示[20]，Gln補充劑的功效已在具有腸道疾病的人類和動物模型中進行了測試，得到了肯定性結(jié)果[21，22]；體外研究顯示，在缺乏Gln的細(xì)胞中添加Gln可以挽救受損的屏障功能。目前，炎性介質(zhì)已被證明是引起腸道疾病的重要原因，例如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和大腸癌。 因此，這些靶炎性介質(zhì)清除對于治療腸道炎癥疾病很重要。多種證據(jù)表明，Gln通過影響多種炎癥信號傳導(dǎo)途徑而具有抗炎特性。

2.4 機體補充Gln的方式

Gln以兩種不同的方式給藥，即完全腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。一般來說，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更安全，而腸外營養(yǎng)通常被認(rèn)為可以更好地達到機體對能量的需求，特別是對于重癥病患[23]。給藥途徑影響Gln的作用[24]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)被證明是有效的并且并發(fā)癥更少。但因疾病需要必須進行腸外營養(yǎng)時，如劇烈的嘔吐，這就需要探究合適的給藥方式給患病動物進行良好及時的Gln補充，以免因其缺乏影響機體的康復(fù)。

3 存在問題與未來展望

經(jīng)過分析，Gln強化腸外營養(yǎng)尤其適用于胃腸道功能存在障礙的動物，應(yīng)用Gln可快速恢復(fù)患病動物的體能，給受損的腸道緩沖恢復(fù)期，同時腸外營養(yǎng)主要成分中的氨基酸是重要的合成抗體原料，可幫助患病動物提升抗體水平以抵抗病原微生物侵襲。Gln強化腸外營養(yǎng)在獸醫(yī)臨床上應(yīng)用比較少，目前處于探索應(yīng)用階段，可以借鑒人醫(yī)臨床上的經(jīng)驗，并結(jié)合犬、貓等動物的生理特點，探索出符合獸醫(yī)臨床要求的腸外營養(yǎng)藥物使用經(jīng)驗，同時可根據(jù)不同動物的不同疾病階段合理地調(diào)整藥物配比，以取得更好的治療效果。同時在應(yīng)用的過程中，必要的實驗室檢查手段是不可或缺的，應(yīng)注意監(jiān)測血液指標(biāo)的變化，選擇恰當(dāng)應(yīng)用時機很重要。

由于Gln在獸醫(yī)臨床應(yīng)用較少，可直接用于獸醫(yī)臨床的相關(guān)獸藥劑型較少甚至缺乏，存在人藥代替獸藥的現(xiàn)象。因此，在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)，為推動寵物用藥品的快速發(fā)展，應(yīng)當(dāng)允許在現(xiàn)有人用藥品中篩選，進行科學(xué)研究、臨床試驗，為日后同類獸藥批準(zhǔn)生產(chǎn)提供科學(xué)依據(jù)，這對快速批準(zhǔn)同類獸用產(chǎn)品用于寵物臨床診療益處頗多，這也是快速推動當(dāng)前我國寵物用藥品高速發(fā)展的有效手段。