孫偉

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨科 (天津 301900)

腰椎間盤突出癥指腰椎間盤在長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)中載荷巨大，長(zhǎng)期的過(guò)勞負(fù)荷，加之年齡的增長(zhǎng)，會(huì)逐漸減少髓核與纖維環(huán)的含水量，導(dǎo)致纖維環(huán)出現(xiàn)裂縫，髓核失去彈性[1-2]。

患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)腰背痛、下肢放射性神經(jīng)痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、腰椎活動(dòng)受限、肌力下降及反射改變等臨床表現(xiàn)，發(fā)病群體以中青年群體為主，且男性多于女性[3-4]。臨床常采用手術(shù)方法對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，但部分患者術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～50%，其中一部分患者在復(fù)發(fā)后選擇再次接受手術(shù)治療，再次手術(shù)率為15%～20%[5]。本研究主要對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的定義、發(fā)病因素及治療等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的定義

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥指腰椎間盤突出癥患者接受手術(shù)后原手術(shù)節(jié)段和部位再突出或手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)突出，術(shù)后無(wú)痛間歇期超過(guò)6個(gè)月[6]。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是手術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率可隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而提高。有部分學(xué)者將術(shù)后腰椎其他節(jié)段，尤其是相鄰節(jié)段發(fā)生的椎間盤突出歸入復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥。

2 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素

2.1 繼發(fā)性腰椎管狹窄

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)主要原因?yàn)槔^發(fā)性腰椎管狹窄。術(shù)后引發(fā)繼發(fā)性腰椎管狹窄的原因包括兩個(gè)方面：一方面是由于患者接受手術(shù)后，腰椎管內(nèi)的硬膜外瘢痕形成且發(fā)生粘連現(xiàn)象，從而造成狹窄；另一方面是由于摘除髓核后，病變椎間隙高度喪失，前后縱韌帶出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，纖維環(huán)突出，椎管及神經(jīng)根管的容積逐漸縮小，小關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位、增生，同時(shí)存在其他退行性變化，最終造成腰椎管繼發(fā)性狹窄。肖侃侃等[7]研究表明，脊柱及周圍組織發(fā)生退行性變化導(dǎo)致黃韌帶出現(xiàn)增生，椎管狹窄，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率增高。

2.2 髓核組織清除不徹底

腰椎間盤突出癥術(shù)中難以摘除椎管內(nèi)游離的髓核，且無(wú)法發(fā)現(xiàn)存在于椎間邊緣和極外側(cè)型的髓核組織，導(dǎo)致髓核組織清除不徹底，而術(shù)后腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性發(fā)生變化，破壞了局部組織，從而加劇了遺留髓核組織的退行性變化，極易再次突出，最終造成患者病情復(fù)發(fā)。有研究表明，若過(guò)多的椎間盤組織、小關(guān)節(jié)及椎板切除后，腰椎穩(wěn)定性一定會(huì)發(fā)生丟失等變化，殘留椎間盤組織進(jìn)一步發(fā)展為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[8]。因此，在腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)過(guò)程中需對(duì)髓核組織進(jìn)行徹底清除，以降低復(fù)發(fā)率。

2.3 腰椎穩(wěn)定性受損

腰椎間盤突出癥術(shù)中會(huì)對(duì)小關(guān)節(jié)及髓核組織等進(jìn)行處理去除，破壞了三關(guān)節(jié)的復(fù)合體，可減弱腰椎剛度，同時(shí)由于該節(jié)段椎體的活動(dòng)度提高，而三點(diǎn)抗彎度下降，對(duì)手術(shù)中遺留的椎間盤組織的退行性變化發(fā)揮了促進(jìn)效果，最終造成突出等復(fù)發(fā)現(xiàn)象[9]。

2.4 創(chuàng)傷、負(fù)重及自身因素

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷及長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)負(fù)重，導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，最終造成椎間盤再突出。邢朝輝等[10]研究表明，從事重體力工作、吸煙、高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及有外傷史與復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的發(fā)病具有密切的關(guān)系。因此，腰椎間盤突出癥術(shù)后患者應(yīng)盡量避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)，合理減肥，避免受傷，可有效減少腰椎間盤突出癥術(shù)后的復(fù)發(fā)率。除此之外，腰椎間盤突出癥具有家族性發(fā)病特點(diǎn)，臨床發(fā)現(xiàn)同一家族中可多人發(fā)病腰椎間盤突出癥，且發(fā)病的部位、原因及癥狀相似[11]。

3 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的治療方法

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)方式在臨床治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者中較為常見，包括針刀療法、針刺療法、理療、中藥療法等。其中，理療可對(duì)瘢痕起到顯著的軟化效果，從而減輕水腫及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；針刀療法可疏通氣血、活血化瘀，解除粘連瘢痕，促進(jìn)脊柱內(nèi)外環(huán)境恢復(fù)平衡狀態(tài)。桑海一等[12]選取接受手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的86例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片和甲鈷胺片口服用藥，治療組給予中醫(yī)整脊手法結(jié)合電針與刺絡(luò)拔罐法治療，結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對(duì)照組，且治療組日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)價(jià)量表(Japanese Orthopedic Association Low Back Pain Score,M-JOA)評(píng)分較對(duì)照組高，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分較對(duì)照組低，表明中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者具有較好的治療效果。因此，在臨床治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者時(shí)，可依據(jù)患者的病情狀況給予中醫(yī)治療等，能夠發(fā)揮出疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效，具有較好的治療效果。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 開放手術(shù)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的術(shù)式復(fù)雜繁多，鐘斌和徐玉生[13]認(rèn)為，應(yīng)采用腰椎摘除術(shù)治療無(wú)椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)患者，采用椎間盤摘除聯(lián)合后路腰椎間融合術(shù)治療合并椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)患者。因此，應(yīng)依據(jù)復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥患者的個(gè)人狀況選擇二次術(shù)式，在術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估，采用髓核摘除術(shù)治療不合并椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)患者，采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療存在椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)患者，但前者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)椎間隙高度丟失等現(xiàn)象，后者可保護(hù)椎間隙高度，還可確保重建腰椎的穩(wěn)定性。除此之外，后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)也是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的重要手術(shù)方法之一。蔡珉巍等[14]采用單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)輔以單邊固定治療復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果表明，患者術(shù)前JOA評(píng)分低于術(shù)后，患者的所有腰椎節(jié)段均融合，無(wú)固定失效，椎間隙高度恢復(fù)且維持良好，效果顯著。

3.2.2 微創(chuàng)手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，其在治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，具有與傳統(tǒng)手術(shù)方法大致相同的治療效果，且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。徐峰等[15]對(duì)33例復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后患者M(jìn)acNab評(píng)分優(yōu)良率為90.9%，術(shù)中可避免傳統(tǒng)手術(shù)入路對(duì)周圍組織造成不必要的損傷，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。

3 小結(jié)

在腰椎間盤突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的治療中，應(yīng)在治療前明確病因、正確診斷，且合理選擇治療方法，同時(shí)早期預(yù)防可有效降低腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率。