桑曉旻

天津市津南醫(yī)院外科 (天津 300350)

乳腺癌是女性群體的常見惡性腫瘤，發(fā)病初期無典型臨床癥狀，易被忽略，直至患者出現(xiàn)乳頭溢液、乳腺腫塊等癥狀入院就診后被檢出[1]。目前，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者尚未完全明確乳腺癌的發(fā)病機(jī)制，但已有研究報(bào)道該病的發(fā)病具有規(guī)律性，即存在乳腺癌高危因素(月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)晚于55歲、晚育)的女性患病率相對(duì)較高[2]。臨床主要采取外科療法治療乳腺癌患者，其中保乳手術(shù)因具有保留乳房外形、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)已被廣泛用于乳腺癌患者的治療中，尤其是乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者行保乳手術(shù)治療后可取得相對(duì)理想的療效，但保乳手術(shù)所存在的缺點(diǎn)也需要醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者予以高度關(guān)注，以保證手術(shù)充分發(fā)揮效果。本研究就乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展作如下綜述。

1 手術(shù)概念

保乳手術(shù)是治療乳腺癌患者的一種常用方式，操作原理是切除患者體內(nèi)的相關(guān)腫瘤病灶，并避免對(duì)乳房外觀造成影響，從而實(shí)現(xiàn)根治腫瘤、保留部分乳腺功能的治療過程。相較于改良根治術(shù)，保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)勢(shì)，可為患者術(shù)后迅速恢復(fù)提供幫助。

2 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

雖然乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后生存率可提高，但保乳手術(shù)的適應(yīng)證較嚴(yán)格，主要包括以下幾點(diǎn)：(1)單發(fā)腫瘤，且腫瘤直徑不超過3 cm，乳腺癌分期為Ⅰ期、Ⅱ期，皮膚形態(tài)正常，無酒窩征、橘皮征改變，且腫瘤未與胸肌、表皮粘連；(2)腫瘤與乳暈之間的距離超過2 cm；(3)乳頭無溢液、無溢血、無凹陷，乳暈與乳頭無糜爛、無水腫、無潰瘍[3]；(4)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)體積較小，且無融合、腫大等表現(xiàn)；(5)鉬靶檢查顯示無廣泛鈣化點(diǎn)，且乳頭、乳暈與腫瘤未出現(xiàn)相連陰影。此外，對(duì)于保乳手術(shù)是否適用于治療導(dǎo)管原位癌患者，目前醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者也存在諸多爭(zhēng)議，但相關(guān)研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管原位癌患者行保乳手術(shù)治療后，10年內(nèi)生存率高于80%，復(fù)發(fā)率約為9.1%[4]。由此說明，具有保乳手術(shù)適應(yīng)證的導(dǎo)管原位乳腺癌患者也可行保乳手術(shù)治療，但需要注意的是，若患者具有如下禁忌證，則無法接受保乳手術(shù)治療，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或合并活動(dòng)性結(jié)締組織病，或病灶分布于多個(gè)象限。

3 手術(shù)的技術(shù)與操作

3.1 設(shè)計(jì)手術(shù)切口

若在觸診過程中未發(fā)現(xiàn)腫塊，或是腫塊直徑不超過10 mm，可借助影像學(xué)手段進(jìn)一步觀察腫瘤情況，準(zhǔn)確定位腫瘤位置，進(jìn)而切除。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)一方面能夠?yàn)獒t(yī)師提供清晰的視野，另一方面可滿足患者對(duì)美容的需求，確保療效達(dá)到預(yù)期。在設(shè)計(jì)切口時(shí)，首先需要標(biāo)記出需要切除的乳腺范圍，一般于患者腋窩與乳房部位做切口，若腫瘤處于乳腺尾部，僅需要做一個(gè)切口。需要注意的是，腫瘤邊緣與切口之間的距離應(yīng)保持在1 cm左右，并且保乳手術(shù)在腋窩做的切口應(yīng)與腋褶線平行，避免直接切開患者皮膚組織[3]。

3.2 切除病灶

醫(yī)師在開展保乳手術(shù)治療的過程中，需要對(duì)術(shù)中所得腫物做4個(gè)方向的標(biāo)記，即刻進(jìn)行術(shù)中冷凍切片處理，若病情診斷為惡性腫瘤，則檢查組織各方向切緣中有無癌細(xì)胞殘留，若手術(shù)切緣提示陽性，則以實(shí)線標(biāo)記方向?yàn)橐罁?jù)，再行切除，長(zhǎng)度保持在1～2 cm，隨后通過冷凍切片病理檢查使切緣變?yōu)殛幮?。針?duì)術(shù)前X線檢查結(jié)果提示為小體積腫塊、單純鈣化灶的患者，可應(yīng)用X線對(duì)腫塊情況進(jìn)行評(píng)估，待腫物切除后標(biāo)記手術(shù)部位，以便患者術(shù)后再接受相應(yīng)的治療。金澤宇等[5]的研究報(bào)道，術(shù)中操作不規(guī)范是導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留的因素之一，患者術(shù)后病情可能會(huì)再次發(fā)作，故保乳手術(shù)需要遵循無瘤原則，術(shù)中徹底切除腫瘤與周邊組織。

3.3 手術(shù)切緣

目前，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者對(duì)保乳手術(shù)的手術(shù)切緣存在著不同的看法，但實(shí)際上手術(shù)切緣都以1～2 cm為標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，手術(shù)切緣分為兩種類型，即鏡下切緣、肉眼切緣，相關(guān)研究報(bào)道，肉眼切緣為1 cm的陽性患者復(fù)發(fā)率高于肉眼切緣陰性患者，故有學(xué)者指出保乳手術(shù)若想取得預(yù)期，則需要滿足肉眼切緣為2 cm陰性的要求[6]。與此同時(shí)，若患者多次術(shù)中切緣快速冷凍病理檢查結(jié)果提示為陽性，則需即刻轉(zhuǎn)為根治手術(shù)治療，原因?yàn)樵摲N情況可增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，易對(duì)患者后期治療造成影響，并增添患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.4 淋巴結(jié)清掃治療

以往臨床認(rèn)為，在乳腺癌患者行手術(shù)治療的過程中，淋巴結(jié)清掃是極為重要的一部分，然而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用創(chuàng)新了手術(shù)治療模式，即患者先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若前哨淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果提示為陰性，則不必再行腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，這種方式可避免常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥(上肢功能障礙、上肢水腫等)。具體來說，前哨淋巴結(jié)是患者體內(nèi)乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移后第一站淋巴結(jié)[7]，其接近于腫瘤原發(fā)部位，可體現(xiàn)出區(qū)域淋巴結(jié)的整體狀態(tài)。由此說明，若前哨淋巴結(jié)為陽性，可能已經(jīng)累及整個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)，反之則未累及。相關(guān)研究證實(shí)，在預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的準(zhǔn)確率為97.0%[8]，故該種手術(shù)可為臨床醫(yī)護(hù)人員判斷患者預(yù)后提供參考，促進(jìn)治療安全性的提高。

4 手術(shù)后的綜合治療

4.1 放療

乳腺癌患者在保乳手術(shù)后行放療的目的在于消除殘留病灶，進(jìn)而降低局部復(fù)發(fā)率。目前，臨床上對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行放療時(shí)的劑量為40～50 Gy，主要是全乳照射，并不斷照射內(nèi)乳及鎖骨，放療時(shí)間為保乳術(shù)后6周內(nèi)。鐘秋子等[9]對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者保乳手術(shù)后行放療的結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1 376例患者行放療后5年內(nèi)生存率為98.6%，無病生存率為94.6%；10年內(nèi)生存率為91.5%，無病生存率為82.8%。由此說明，乳腺癌患者在保乳手術(shù)后接受放療，可促進(jìn)生存率的提高。

4.2 內(nèi)分泌治療

雌激素受體調(diào)變劑及雌激素拮抗劑一直是臨床醫(yī)護(hù)人員作為乳腺癌患者行保乳手術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療的最佳選擇，該治療藥物應(yīng)用于絕經(jīng)前與絕經(jīng)后的患者中已取得顯著成效，應(yīng)用于乳腺癌患者中能夠抑制年復(fù)發(fā)率與年病死率。有研究認(rèn)為，雌激素受體調(diào)變劑的持續(xù)時(shí)間為5年[10]，若患者已絕經(jīng)，可予以其雌激素受體與芳香化酶抑制劑治療，該種方案療效優(yōu)于單一應(yīng)用雌激素受體調(diào)變劑治療，有利于提升患者的生存率。

4.3 靶向治療

現(xiàn)階段，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者對(duì)乳腺癌患者行靶向治療的研究尚在進(jìn)行中，王利鋒等[11]的研究顯示，乳腺癌患者應(yīng)用曲妥珠單抗治療可改善無病生存率，人表皮生長(zhǎng)因子受體-2陽性早期乳腺癌患者應(yīng)用曲妥珠單抗后可判斷乳腺癌內(nèi)在分子亞型，且151例患者經(jīng)治療后，76.16%已轉(zhuǎn)化為其他亞型，推薦將靶向治療用于原發(fā)腫瘤直徑小于1.0 cm患者的治療中。

5 手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

5.1 優(yōu)點(diǎn)

保乳手術(shù)不僅可為乳腺癌患者保留大部分的乳房組織，且可取得一定的美容效果，減輕對(duì)患者患側(cè)上肢功能造成的損傷，避免根治手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥，進(jìn)一步促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提高。王毅力和高偉[12]的研究結(jié)果顯示，48例乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后的1、3、5年無瘤生存率與40例行改良根治術(shù)治療的患者比較無顯著差異。但不可否認(rèn)的是，保乳手術(shù)可保證患者的乳房外觀，即便是術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，也可及時(shí)通過全乳切除術(shù)促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，提高患者生存率。

5.2 缺點(diǎn)

保乳手術(shù)的手術(shù)指征較為嚴(yán)格，并非適用于治療所有乳腺癌患者，若患者乳房體積較小，行保乳手術(shù)治療后的美容效果往往達(dá)不到預(yù)期；同時(shí)，術(shù)中需要做快速冷凍病理切片處理，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技能要求較高；此外，保乳手術(shù)治療后患者需要進(jìn)行放療或其他治療，部分患者無法承擔(dān)術(shù)后再治療所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

6 小結(jié)

保乳手術(shù)經(jīng)過長(zhǎng)期的研究與實(shí)踐，現(xiàn)已成為一種成熟的手術(shù)，雖然其在提高乳腺癌患者生存率上發(fā)揮了重要的作用，但手術(shù)指征相對(duì)嚴(yán)格，并非適用于治療所有乳腺癌患者；此外，患者行保乳手術(shù)治療后還需接受其他治療。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在為乳腺癌患者選擇手術(shù)方式時(shí)，需要考慮諸多因素，如腫瘤情況、適應(yīng)證等，以充分發(fā)揮手術(shù)療效，提高術(shù)后預(yù)后質(zhì)量。