賈徐徐，楊 娟，陳永華，徐寒松，倪洪崗，趙 偉，龍 威

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025)

中醫(yī)理論中未明確論及“糖尿病周圍神經(jīng)病變”(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)這一病名，此乃“消渴”病遷延誘發(fā)的并發(fā)癥，其發(fā)病率可達(dá)30%～90%[1]，臨癥常見下肢麻木、疼痛、感覺障礙，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“脈痹”“血痹”“不仁”等范疇，病機(jī)主要為陰虛燥熱，若病程遷延日久，則氣陰兩傷，陰陽兩虛，陰虛則熱，熱則煎熬津液以致脈道澀滯不暢；陽虛寒象衍生，寒氣入經(jīng)稽遲，脈道不利，血液泣而不行；氣功能失?？梢姎馓摶驓鉁?，氣虛無力，無以推動(dòng)，氣滯艱澀，血液不行；均導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，不能到達(dá)肌膚，肌腠失養(yǎng)，不榮則痛，痛則不通。氣生理功能的失衡常常導(dǎo)致病程變化無常，DPN的病變與氣的病機(jī)變化息息相關(guān)。DPN不僅給患者的身體帶來很大痛苦，還降低了患者的生活質(zhì)量，影響壽命。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的論述眾多，有明確的辨證論治體系，但對(duì)于DPN病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前仍尚有欠缺。故本文擬通過“百病皆生于氣”理論，來闡述氣與DPN病機(jī)的關(guān)系，以期為臨床診療提供更為多元化的思路。

1 氣為百病之源

宇宙萬物的起源始于氣，氣最先來源于《周易》，乃氣一源論之由來。氣分為陰陽二氣，為充養(yǎng)機(jī)體的重要物質(zhì)，陰陽二氣相互為用、相互制約、相互交感，則產(chǎn)生宇宙萬物，并推動(dòng)世間萬物的發(fā)展和變化。氣為萬物之基始，變化之主體，“氣”始終貫穿整個(gè)疾病的終始，世間萬物的存在均離不開氣之間的交感互藏、相互制約、互根互用，氣的正常發(fā)揮，能保持人體正常的生理功能，氣機(jī)失常則導(dǎo)致機(jī)體失常，百病叢生。

“百病皆生于氣”這一概念在《內(nèi)經(jīng)》描述：“余知百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……”書中以情志過極、外感邪氣、過勞所致的“九氣為病”，來闡述“百病皆生于氣”這一發(fā)病觀的見解，并將氣滯、氣逆、氣虛等失調(diào)的原因歸納為與情志是否調(diào)暢、四季萬物生長(zhǎng)化收之變化、生活起居異同等息息相關(guān)，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)情志調(diào)暢對(duì)于氣機(jī)順暢的重要性，并認(rèn)為疾病產(chǎn)生的因素，在于氣機(jī)不暢、失調(diào)[2]，正如《素問·氣運(yùn)行大論》中提及“氣相得則和，不相得則病”，意指氣機(jī)調(diào)暢則機(jī)體和睦，反之，則為病。景岳在《類經(jīng)·疾病類》中云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣……故百病皆生于氣”，指的是氣在人體，相和則為顧護(hù)肌表、調(diào)控腠理，維持人體健康的正氣，若氣機(jī)失和則為侵犯人體，致使人體產(chǎn)生各類疾病的邪氣。總而言之，人是一個(gè)由內(nèi)而外的整體，機(jī)體內(nèi)各臟腑之氣相互調(diào)節(jié)，保持平穩(wěn)，若氣機(jī)升降失調(diào)，則臟腑生理功能失常，氣機(jī)失常會(huì)引起各類疾病，是疾病產(chǎn)生的源由，故產(chǎn)生了“百病皆生于氣”的理論。

目前中醫(yī)學(xué)中未見“糖尿病周圍神經(jīng)病變”這一疾病名稱，但根據(jù)其麻、木、疼、痛、涼以及感覺故障等特點(diǎn)[3]，將其納入“痹證”“不仁”范疇[4]。病變部位關(guān)鍵在肌膚、筋肉、脈絡(luò)[5]，為“消渴”的并發(fā)癥之一。在古代醫(yī)籍中就有記載，宋·陳言《三因極-病證方論》云：“夫消渴，皆由精血走耗……肌肉脫剝，指脈不榮，精髓內(nèi)竭”；又有古代醫(yī)案云：“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰。”消渴病程日久，除口渴、多飲、多尿以外還會(huì)見四肢發(fā)麻、發(fā)木，且肢體冰涼。長(zhǎng)期持續(xù)的消渴病會(huì)導(dǎo)致氣陰兩傷并兼瘀證，不僅表現(xiàn)為口渴引飲，還會(huì)眼脹干澀、四肢疼痛難耐，甚則導(dǎo)致陽痿。陰虛引致氣液消耗，陰虛則陰火上攻，致津液流失；血脈流通受阻，瘀血壅滯阻脈絡(luò)，引起腠理、臟腑、經(jīng)絡(luò)失于濡潤(rùn)；或是損傷陰陽，寒邪內(nèi)生致虛，發(fā)為虛寒之證，痰瘀痰凝阻滯；寒凝、痰濕、瘀血以及各種虛證等因素引起氣機(jī)反常，陰陽失于平衡。正常人體生命活動(dòng)依賴于氣機(jī)推動(dòng)和調(diào)控，使臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅得以正常發(fā)揮，氣之為病，主要是“氣機(jī)”之升降出入失調(diào)，氣機(jī)失常則百病從生，經(jīng)脈不通，絡(luò)脈不暢，臟腑功能失衡，氣血津液失和，最終導(dǎo)致DPN的發(fā)生發(fā)展。

2 氣在DPN中的生理變化

《內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“人受于谷，谷入于胃……營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休”，人通過攝入飲食水谷，經(jīng)過胃的消化吸收，轉(zhuǎn)化為營(yíng)養(yǎng)之氣，由脾臟布散這些營(yíng)養(yǎng)之精氣，以濡養(yǎng)各臟腑，臟與腑是經(jīng)過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)來維系，使經(jīng)絡(luò)氣血得以暢通運(yùn)行，臟腑皮毛相合，人體生命活動(dòng)則可正常維持。

氣是一種極其精微的物質(zhì)，其內(nèi)在活力很強(qiáng)，在人體內(nèi)運(yùn)行不息，構(gòu)建和維持了人體生命活動(dòng)所需要的原始動(dòng)力。氣能夠暢通無阻地運(yùn)行于機(jī)體，推進(jìn)和調(diào)節(jié)機(jī)體的吐故納新，保證和維持人體正常的生理機(jī)能。氣不是一成不變的，氣運(yùn)動(dòng)的歷程稱之為氣機(jī)，氣若順暢則會(huì)通向全身各處，在機(jī)體內(nèi)部可以滋潤(rùn)臟腑，在機(jī)體之外可以潤(rùn)養(yǎng)毛發(fā)、筋骨，在網(wǎng)絡(luò)全身內(nèi)外的同時(shí)，還進(jìn)一步激發(fā)、推動(dòng)人體進(jìn)行生命運(yùn)動(dòng)。氣運(yùn)動(dòng)并不是雜亂無章的，而是具有規(guī)律性，有著特定的形勢(shì)，包括上升、下降、離出、進(jìn)入四種方式，機(jī)體經(jīng)絡(luò)與臟腑，以及氣、血、津、液等，正是由于氣發(fā)揮了這些特定運(yùn)動(dòng)形勢(shì)，來調(diào)控氣的通暢性，將氣以及具有營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)輸送至各個(gè)部位，送至胃為腐熟谷物，送至大腸為傳化糟粕、送至四肢、臟腑布散精微等，都隸屬于氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式的特性[6]。DPN之所以發(fā)病，正是由于氣機(jī)不暢導(dǎo)致的血脈運(yùn)行受阻，若氣能夠正常運(yùn)行，使肌肉、血脈、經(jīng)絡(luò)、五臟六腑暢通，機(jī)體正常生理功能得以發(fā)揮，故不發(fā)病，反之，則發(fā)為本病。

3 氣在DPN中的病理變化

氣經(jīng)過全身各個(gè)部位，無所不至，但凡有一點(diǎn)不通暢之處，就會(huì)引發(fā)疾病的產(chǎn)生，在體外可有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火侵犯人體，在體內(nèi)則有九種氣機(jī)導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，因此也是在強(qiáng)調(diào)氣機(jī)失調(diào)可導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。DPN患者平素癥狀除口干多飲、多食之外，還會(huì)表現(xiàn)出麻、木、發(fā)涼、疼痛等癥狀，正是因?yàn)闅鈾C(jī)的失調(diào)導(dǎo)致了以上種種表現(xiàn)，因而我們可以推斷DPN發(fā)生的原因常常與全身經(jīng)絡(luò)、氣、血、津、液運(yùn)行失調(diào)緊密相關(guān)[7]，“消渴”病久耗氣傷陰，燥熱陰虛，氣陰兩虛，氣虛運(yùn)化無力，血液無以運(yùn)行，痰瘀從生，痰瘀聚集則氣滯不行，病久則陰陽氣血俱虛。臨床所見氣病不外乎氣滯、氣虛、氣逆、氣脫、氣陷、氣閉六種狀態(tài)，而氣病又引起血、水同病，產(chǎn)生瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物，或是兼夾外邪合而為病，使氣血津液失和，臟腑功能失常，使疾病變化多端。

3.1 氣滯致病

3.1.1 臟腑氣滯 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝在調(diào)暢氣機(jī)方面起到了重要作用，若因情志不暢，暴怒傷肝，使肝失于疏泄，氣機(jī)失于調(diào)暢，化熱傷陰，傷及他臟，傷及心者，生我者為母，我生者為子，心為肝之子，肝疏瀉失常，則母病及子，使心脈失于暢通，可見心悸、胸痹；肝升肺降職能失常，則肺氣不斂，肝氣犯肺則口渴引飲；肝主疏瀉，調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，若肝疏瀉失常，則脾胃運(yùn)化失職，精微物質(zhì)生化乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)，癥見肢軟乏力、消瘦；乙癸同源，精血同源，藏泄互用，陰陽相互滋生，肝郁化火，下劫腎陰，使腎失固攝，尿頻量多如膏脂，由此看出，DPN與氣滯有著不可分割的緊密聯(lián)系。

3.1.2 寒致氣滯 “寒”有外寒和內(nèi)寒之分。外寒即外來之寒氣?！鹅`樞·素問》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……?！焙爸虏?，感受寒邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行癖滯，不通則痛，寒則腠理閉，氣不得行則收，收則脈拘急而痛，故《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛?！敝园l(fā)生內(nèi)寒，是因臟腑受損因虛致寒所致，或?yàn)榫貌?，或素來體偏陽虛；或是遭受外界侵襲的陰寒之邪，損傷具有溫煦作用的陽氣；或年老陽衰；或房室過度，損傷腎陽。外寒病久可轉(zhuǎn)化為內(nèi)寒，內(nèi)寒又可兼夾外寒合而發(fā)病，消渴日久，寒邪內(nèi)生，氣的推動(dòng)作用失常，血脈運(yùn)行不暢，肌腠失于濡養(yǎng)；或病程長(zhǎng)久致疾病入里，人體陽氣虛而溫煦作用發(fā)揮減弱，因而臨證會(huì)見發(fā)涼、麻木疼痛。

3.1.3 瘀致氣滯 “瘀”是人體在運(yùn)行、傳導(dǎo)過程中產(chǎn)生的病理變化產(chǎn)物，又屬于致病因素之一。瘀血之所以產(chǎn)生，這與機(jī)體本身陰虛燥熱有關(guān)系，陰虛燥熱致使五臟失和，筋脈腠理失于濡養(yǎng)，不榮則痛，氣所不至之處則表現(xiàn)為“麻”，血不到達(dá)之處則表現(xiàn)為“木”，正印證了我們DPN的臨證特征：表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛及不仁，因而又在《素問·舉痛論》談及“脈泣則血虛，血虛則痛”，久病入絡(luò)，絡(luò)脈主血。DPN遷延日久，失治誤治，氣血環(huán)周不暢，血凝為瘀，以致氣血運(yùn)行失調(diào)。血為氣母，氣為血帥，血液的正常運(yùn)行與氣機(jī)運(yùn)氣、脈管通利與否、血液黏稠密切相關(guān)。氣虛耗損過多，推動(dòng)無力，氣滯阻滯不通，則阻礙氣血運(yùn)行，陰虛則見陰液耗損過多，虛熱消蒸津液，致血液黏稠，瘀血阻絡(luò)；病久陰傷及陽，陽虛氣弱，寒象因而內(nèi)生，血凝不暢阻滯經(jīng)絡(luò)，不論是以虛為主還是本虛標(biāo)實(shí)，瘀血這個(gè)病理因素始終貫通于DPN整個(gè)病變過程[7]，無論何種證型的DPN都伴有瘀的存在，虛實(shí)錯(cuò)雜是DPN發(fā)病的關(guān)鍵因素。

3.1.4 痰致氣滯 痰是由于津液代謝紊亂，五臟六腑功能失衡，氣機(jī)受到阻滯難以運(yùn)行，以致津液積聚，在人體內(nèi)經(jīng)絡(luò)形成了“痰”[9]。痰并非簡(jiǎn)單一字之說，而是分有形之“痰”與無形之“痰”?！稄埵厢t(yī)通·麻木》曰：“麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血”，氣的內(nèi)外交換依靠肺臟主氣、司呼吸的功能。若出現(xiàn)氣機(jī)調(diào)節(jié)失常，肺宣發(fā)肅降功能失職，津液不能及時(shí)輸布到機(jī)體各部，以致體內(nèi)津液凝聚成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)。若情志欠暢，怒、喜、憂、思、悲、恐、驚失于調(diào)節(jié)，以致津液輸布到不了全身各處，肝氣郁結(jié)與臟器，氣失常則不布津，因而聚津?yàn)樘?；郁久化熱，氣郁化火?huì)煉液成痰；脾升清氣，脾若受損，則升清受阻，水濕以及各種濁物積聚體內(nèi)聚而成痰；或瘀阻成痰，由于津血同源，痰瘀之間相互影響，故而說明痰所致氣滯與DPN發(fā)病關(guān)系密切。

3.2 氣虛致病

3.2.1 臟腑氣虛 肺主氣，司呼吸，肺通過吸納自然界的清明之氣，吐出體內(nèi)產(chǎn)生的污濁之氣，維護(hù)機(jī)體新陳代謝的轉(zhuǎn)化。肺臟吸入的自然之氣與水谷轉(zhuǎn)化之精微匯聚相同，散布津液至全身各處，貫通心脈以維系上下，激發(fā)五臟六腑功能，不僅如此，肺還能通暢調(diào)節(jié)水液，將體內(nèi)產(chǎn)生的廢濁之液下輸于膀胱，是尿液產(chǎn)生的來源之一，因而肺臟又有“水之上源”之稱。若肺病則津液無氣管攝，精微溲下，稱之飲一溲二，說明肺氣虧虛無力布散會(huì)導(dǎo)致水液輸布失常，而渴飲之水未及時(shí)布散，化為痰、濕、瘀、滯，進(jìn)而化熱耗氣傷陰，成陰虛甚或燥熱之象。

腎乃先天之本，功能主要為儲(chǔ)藏精氣。DPN病程遷延，陰虛耗損傷及陽氣，致使進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為氣虛、陰虛，亦或陰陽俱虛，倘使房事、勞力過度，向來機(jī)體陰虛之人，耗傷陰精，虛火上灼，熏蒸上焦之肺、中焦之胃、下焦之腎，營(yíng)陰耗損，精虛腎燥而引發(fā)口干多飲；腎藏精而蘊(yùn)含腎陰、腎陽，腎陰虧損而熱象從生，謂之虛火，腎陽虛耗而寒象內(nèi)生，謂之虛寒，熱上燔心肺，中灼脾胃，見胃熱消谷，寒傷五臟六腑之陽，尤以腎為主，以致開闔失司，封藏固攝、少火生氣功能下降，水谷精微直趨下泄，應(yīng)升者降而不升，排出尿液大量增多，腸腑失津致傳導(dǎo)失司則見便秘，病久可見體虛消瘦；若腎氣不固，則見遺精。

氣能攝津、生津，亦能攝精，氣能夠促進(jìn)津血精液的生成與轉(zhuǎn)化，若氣之固攝能力失常，津與精不固，病在后期可導(dǎo)致各種虛證如陰虛、陽虛，實(shí)證如血瘀、外邪、痰濁等，即因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?。故DPN之發(fā)病先有氣虛，后有陰虛。除此之外，心、肝與在DPN的發(fā)病過程中亦有關(guān)系。心為陽臟，主通明，主身之血脈，若心氣虧虛則無力鼓動(dòng)脈道，無力推動(dòng)血行，以致脈絡(luò)痹阻。由此可見，五臟六腑生理功能失常，與氣虛有聯(lián)系，是導(dǎo)致DPN發(fā)病的重要因素。

3.2.2 氣虛致瘀 氣之為病，常引起血、水共同為病，常產(chǎn)生瘀血、痰、濕等病理產(chǎn)物。久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血，DPN病久，失治誤治，致使氣血難以轉(zhuǎn)化，繼而引發(fā)瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。氣為血之帥，氣虛無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行，或病久損傷陰陽，以致陰陽兩虛，內(nèi)生寒邪，筋脈拘急踡縮，血行凝滯，或陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，脈道不通，血液黏稠，均可形成瘀血，陰虛燥熱是瘀血形成的主要因素?？傊瑲馓摃?huì)導(dǎo)致血液無力運(yùn)行，寒凝會(huì)導(dǎo)致血液流通不暢，血行瘀滯責(zé)之陰虛，筋脈拘急責(zé)之陽虛，痰、瘀、虛、實(shí)相互錯(cuò)雜，且瘀血因素貫穿DPN的整個(gè)過程。

3.2.3 氣虛痰阻 素體虛弱，先天不足是導(dǎo)致人體氣血陰陽失衡的重要原因，由于臟腑虧虛，肺失治節(jié)，氣虛則無力推動(dòng)水津四布，可聚濕生痰；脾運(yùn)化功能失常，水谷之精化生乏源，加之平素喜食厚味之品，損及脾胃，致使脾胃不和，水濕停聚，凝集生痰；腎氣缺乏，溫化功能反常，水濕泛濫凝聚為痰；腎陰之火過旺，則會(huì)灼煉津液化生為痰；或腎陽不足，牽連脾臟，聚而生痰；脾為生痰之源，由于陰虛燥熱，易損傷脾氣，脾失治誤治，痰濕內(nèi)生，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)阻，痰濕既是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致DPN發(fā)生發(fā)展的重要致病因素，臟腑功能受損，更是加重了痰濕的形成。由于痰濕黏滯，阻礙經(jīng)脈、絡(luò)脈，導(dǎo)致肢體不仁、疼痛固定、足如踩棉，痰濕不僅是病理因素，也是疾病發(fā)生的重要原因。

3.2.4 氣虛寒凝 久病必虛，虛包涵氣血陰陽虧虛，五臟六腑虛損，以及病理產(chǎn)物致虛。虛致病，最終是由于多方面的因素所導(dǎo)致。DPN遷延時(shí)長(zhǎng)，氣陰同虛、陰虛損及陽氣、時(shí)而久之致使陰陽俱虛。陰虛炙熱則無以生津，血液中之津液揮發(fā)加重黏稠，脈道失于通暢，氣虛無力運(yùn)行血液，故氣陰兩虛，合則加重，更是阻滯不通；久病傷及陽氣，陽氣虛損，衛(wèi)外不固，衛(wèi)氣功能失調(diào)，肌膚、筋脈、肌肉失于溫養(yǎng)，故發(fā)病。當(dāng)發(fā)生到疾病的陰陽兩虛階段時(shí)，此時(shí)不僅僅只有虛，也會(huì)有其他的病理產(chǎn)物，常常與痰、瘀合而為病；使DPN的發(fā)展愈來愈多，甚是復(fù)雜；若素體陽氣虛弱，亦會(huì)表現(xiàn)出來。由此看來，因虛致病，是多重因素共同作用的結(jié)果，與氣的關(guān)系，也是不置可否。

4 結(jié)語

“氣”在DPN的發(fā)病過程中尤為重要，“氣”的失常會(huì)導(dǎo)致人體陰陽變化，久之形成寒、痰、瘀等病理產(chǎn)物共同致病，“百病生于氣也”是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的病機(jī)觀之一，對(duì)疾病病因病機(jī)的剖析發(fā)揮了重大作用，對(duì)后世研究疾病的病機(jī)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。DNP是糖尿病最常見的一種慢性并發(fā)癥，是在消渴日久的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由于氣機(jī)失常，各致病因素促使DPN進(jìn)一步發(fā)展，因此氣機(jī)失調(diào)是DPN發(fā)生的基本病機(jī)。本文基于“百病皆生于氣”的內(nèi)涵及觀點(diǎn)，探討了“氣”的失常與DPN之間發(fā)病的關(guān)系，為今后更好地運(yùn)用于臨床辨證論治提供參考。