王一捷 楊鎣萍 溫 妍 李二井 陳少宗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，山東濟(jì)南250355）

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），又稱面肌抽搐或面肌陣攣，是指以一側(cè)面神經(jīng)支配肌群陣發(fā)性不自主的無痛性抽搐為特點(diǎn)，且不伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他陽性體征的局限性運(yùn)動(dòng)障礙疾病。面肌痙攣可以分為原發(fā)性面肌痙攣和繼發(fā)性面肌痙攣兩種，臨床尤以原發(fā)性、單側(cè)發(fā)病為多見，女性患病率高于男性[1]，常因精神緊張、疲勞、焦慮及自主運(yùn)動(dòng)等加重[2]。本病雖不致危及患者生命，但病情遷延難愈、易復(fù)發(fā)。研究表明，面肌痙攣患者廣泛存在焦慮、抑郁情緒和睡眠問題、決策障礙等[3-6]。針刺治療面肌痙攣臨床療效顯著[7-10]，而針刺留針時(shí)間是影響療效的關(guān)鍵因素之一，但目前留針時(shí)間對(duì)針刺治療面肌痙攣的影響規(guī)律尚不明確，所以筆者查閱近30年來針刺治療面肌痙攣的臨床文獻(xiàn)，探究二者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 收集中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）公開發(fā)表并收錄的關(guān)于針刺治療面肌痙攣的臨床文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“針刺”“留針時(shí)間”“面肌痙攣”，檢索時(shí)間限定為1988年11月至2018年11月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《神經(jīng)病學(xué)》[11]中面肌痙攣的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：（1）以眼輪匝肌不規(guī)律微微抽動(dòng)起病，后可波及同側(cè)其他面肌甚至整個(gè)面肌；（2）不自主、間斷性，每次抽動(dòng)次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度不定；（3）以緊張、情緒激動(dòng)、疲勞時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)緩解或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床研究設(shè)有隨機(jī)對(duì)照的治療組病例數(shù)≥20例；一般臨床報(bào)道無隨機(jī)對(duì)照或有自身前后對(duì)照的治療組病例數(shù)≥30例；研究對(duì)象經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為面肌痙攣的患者，其人口學(xué)特征（國籍、種族、性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等）沒有限制；干預(yù)措施以針刺為主，如體針、電針、溫針、頭針等，可配合艾灸、TDP照射、激光理療等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只取其中1篇；治療方法中未提及留針時(shí)間、治療后未統(tǒng)計(jì)治療效果、未說明各級(jí)療效病例數(shù)的文獻(xiàn)；個(gè)案報(bào)道、綜述類文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)類研究；治療方法為推拿、穴位注射、穴位埋線、埋針、針刀、微針、耳穴貼壓等文獻(xiàn)；針刺配合拔罐、耳穴、中藥、西藥等治療的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析 對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行編號(hào)（1，2，3……），提取信息，包括作者姓名、留針時(shí)間、針刺頻次、文獻(xiàn)來源、各級(jí)療效病例數(shù)、對(duì)照設(shè)計(jì)、隨機(jī)方案、盲法設(shè)計(jì)等錄入Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，通過篩選統(tǒng)計(jì)不同留針時(shí)間的文獻(xiàn)數(shù)量，再分別統(tǒng)計(jì)其療效情況。

1.6 面肌痙攣觀察指標(biāo) 面肌痙攣強(qiáng)度分級(jí)按照Cohen Albert分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無痙攣；1級(jí)：外部刺激引起輕度痙攣；2級(jí)：輕度痙攣，可見面部肌肉顫動(dòng)，無功能障礙；3級(jí)，中度痙攣，面肌痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級(jí)：重度痙攣和功能障礙，影響工作和生活[12]。面肌痙攣頻度分級(jí)根據(jù)Penn分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無痙攣；1級(jí)：刺激可誘發(fā)輕度、中度痙攣；2級(jí)：痙攣發(fā)作少于1次/h；3級(jí)：痙攣發(fā)作多于1次/h；4級(jí)：痙攣發(fā)作多于10次/h[12]。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 納入本研究的文獻(xiàn)所采用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，大致有以下幾種：（1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]制定。痊愈：患側(cè)的面部無自主地抽動(dòng)和牽拉，且隨訪1個(gè)月沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)；顯效：治療后痙攣緩解，眼輪匝肌及面肌較少出現(xiàn)抽動(dòng)，或痙攣強(qiáng)度及頻度分級(jí)均下降2級(jí)以上，即從原來的2～4級(jí)降至1～2級(jí)；有效：眼輪匝肌及其面肌抽動(dòng)次數(shù)或（和）強(qiáng)度較治療前有所改善，或抽動(dòng)時(shí)不會(huì)引起局部容貌改變，Cohen Albert分級(jí)及Penn指數(shù)分級(jí)均下降1級(jí)，即從4級(jí)降為3級(jí)；無效：各種治療對(duì)各級(jí)患者都無改善，治療前后分級(jí)不改變。（2）依據(jù)SHORR療效判定標(biāo)準(zhǔn)[14]制定：由2～3級(jí)降為0級(jí)為完全緩解，由2～4級(jí)降為1～2級(jí)為明顯緩解，由4級(jí)降為3級(jí)為部分緩解，痙攣分級(jí)無降低為無效；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為痙攣分級(jí)上升≥1級(jí)。（3）參照《面肌痙攣的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[15]擬定。治愈：患側(cè)面部無牽拉抽動(dòng)；顯效：治療后癥狀緩解，眼瞼或面部不再抽動(dòng)，或1、2級(jí)經(jīng)過治療可維持療效至少3個(gè)月以上；有效：治療后癥狀緩解，抽動(dòng)次數(shù)減少，或3級(jí)患者面部強(qiáng)直抽搐得到緩解，形態(tài)不引起面容的改變；無效：各種治療對(duì)各級(jí)患者均不能阻止其發(fā)作，癥狀體征無改變。

納入研究的文獻(xiàn)中采用國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有111篇（43.19%），采 用自擬 標(biāo) 準(zhǔn)的 有138篇（53.70%），有9篇（3.50%）沒有明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。且不同時(shí)期國家或行業(yè)內(nèi)對(duì)面肌痙攣的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的描述并不完全一致，筆者采用多項(xiàng)分類變量資料對(duì)“臨床痊愈”“顯效”“有效”“無效”指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。臨床痊愈，即文章提及痊愈、治愈、完全緩解、Recovery等；顯效，即文章提及顯效、明顯好轉(zhuǎn)、明顯緩解、Markedly effective等；有效，即文章提及有效、部分緩解、Effective等；無效，即文章提及無效、Invalid等。這種不一致性使得臨床文獻(xiàn)研究中數(shù)據(jù)的合并與分析存在偏倚，繼而造成分析結(jié)果可能存在一定的偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)檢索1988年至2018年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，共得到文獻(xiàn)745篇。通過標(biāo)題、摘要及全文內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共計(jì)257篇，累計(jì)病例數(shù)13 602人次。其中發(fā)表于核心期刊的文獻(xiàn)共114篇（44.36%），學(xué)位 論文 共24篇（9.34%），發(fā) 表于其他期刊共113篇（43.97%），會(huì)議論文共6篇（2.33%）。

2.2 不同留針時(shí)間文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì) 本研究將留針時(shí)間分為10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、≥60 min，考慮到臨床實(shí)際操作情況，將留針時(shí)間為非本研究所設(shè)時(shí)間點(diǎn)及留針時(shí)間為某一時(shí)間段的文獻(xiàn)統(tǒng)一合并至較大整數(shù)時(shí)間組中處理，例如留針時(shí)間15 min的文獻(xiàn)合并至留針時(shí)間20 min組中，留針時(shí)間20～30 min的文獻(xiàn)合并至30 min組中。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的257篇文獻(xiàn)中，留針時(shí)間30 min的文獻(xiàn)數(shù)量最多，占文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量的71.60%；其次是60 min及以上，占文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量的10.12%；留針時(shí)間10 min的文獻(xiàn)數(shù)量最少，占文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量的0.39%。詳見圖1。

圖1 針刺治療面肌痙攣留針時(shí)間與文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.3 不同留針時(shí)間臨床療效統(tǒng)計(jì) 留針10 min時(shí)平均總有效率與平均總愈顯率均較高，但文獻(xiàn)數(shù)量只有1篇，可靠性較低，故后期統(tǒng)計(jì)療效時(shí)將其剔除。針刺治療面肌痙攣隨著留針時(shí)間的延長，平均總有效率及總愈顯率呈大致升高的趨勢，并在留針50 min時(shí)達(dá)到峰值，其后隨著留針時(shí)間的延長又呈現(xiàn)出下降趨勢。詳見表1和圖2。

表1 不同留針時(shí)間臨床療效統(tǒng)計(jì) 單位：例

圖2 不同留針時(shí)間臨床療效比較

3 討論

面肌痙攣是一種臨床常見的周圍神經(jīng)疾病，因其病情遷延難愈、容易反復(fù)而屬難治病癥之一。本病病因復(fù)雜，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。西醫(yī)治療多采取口服藥物、局部注射A型肉毒毒素、微血管減壓術(shù)等方法，但療效不確切，且存在不良反應(yīng)大、適用度低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、病情易反復(fù)等問題[16]。中醫(yī)學(xué)未明確載有面肌痙攣的病名，根據(jù)其癥狀大致可歸為“面風(fēng)”“筋惕肉瞤”“胞輪振跳”等范疇。多因外邪侵襲留滯，經(jīng)氣運(yùn)行不暢；或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致。

針灸治療面肌痙攣療效確切，且具有操作簡便、復(fù)發(fā)率低、副作用小、安全性高等優(yōu)勢，但仍存在一定問題，如針刺是否達(dá)到有效刺激量、最佳留針時(shí)間等問題尚缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)。筆者檢索了大量以針刺為主要方法治療面肌痙攣的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)探究留針時(shí)間與療效相關(guān)性的文獻(xiàn)較少，大多數(shù)臨床研究的留針時(shí)間為參照以往經(jīng)驗(yàn)而定。

對(duì)留針時(shí)間的闡述最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴るx合真邪論》曰：“……靜以久留，以氣至為故，如待貴賓，不知日暮”；《靈樞·終始》云：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”；《靈樞·經(jīng)脈》云：“熱則疾之，寒則留之。”留針時(shí)間即針刺治療的刺激時(shí)間，是針刺治療疾病的五大關(guān)鍵共性因素（包括取穴組方、留針時(shí)間、針刺頻次、針刺手法、針刺時(shí)間）之一，是影響療效的重要環(huán)節(jié)[17]。研究表明，針刺作用的發(fā)揮遵循著一定的時(shí)效規(guī)律，這一過程包括最佳誘導(dǎo)期、半衰期及殘效期等環(huán)節(jié)，針刺治療的有效刺激量與刺激時(shí)間直接相關(guān)，是針刺取效的重要保障，所以留針時(shí)間的長短應(yīng)以針刺作用時(shí)效規(guī)律的最佳誘導(dǎo)期為依據(jù)，而非盲目的、僅憑經(jīng)驗(yàn)一概而論[18]。如今臨床醫(yī)者大多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)確定留針時(shí)間，缺乏客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)依據(jù)支撐，一定程度上阻礙了針刺臨床取效及針灸的傳承發(fā)展。因此，探究最佳的留針時(shí)間，對(duì)臨床具有重要意義，同時(shí)也符合循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代針灸臨床的規(guī)范化、系統(tǒng)化要求。

本次納入研究的257篇文獻(xiàn)中，針刺治療面肌痙攣的留針時(shí)間不完全相同，療效判定標(biāo)準(zhǔn)及癥狀緩解程度不完全統(tǒng)一。通過統(tǒng)計(jì)分析257篇文獻(xiàn)可知：（1）目前臨床針刺治療面肌痙攣采用的留針時(shí)間以30 min最為多見，共有184篇文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量的71.60%，其次是60 min及以上，有26篇文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量的10.12%；（2）針刺治療面肌痙攣平均總有效率在留針50 min時(shí)達(dá)到峰值，平均總愈顯率在留針50 min時(shí)達(dá)到峰值，20 min時(shí)達(dá)到谷值；（3）留針50 min時(shí)平均總有效率90.03%，平均總愈顯率72.66%，療效相對(duì)最佳。綜合臨床實(shí)際應(yīng)用情況和本次研究結(jié)果來看，針刺治療面肌痙攣的最佳留針時(shí)間為50 min，而大量臨床研究所采用的留針30 min與本研究所統(tǒng)計(jì)得出的療效相對(duì)最佳的50 min留針時(shí)間不一致，表明針刺治療面肌痙攣留針時(shí)間的確定缺乏科學(xué)依據(jù)的支撐；留針時(shí)間過短可能達(dá)不到針刺效應(yīng)的最佳誘導(dǎo)期，過長又可能導(dǎo)致針刺耐受現(xiàn)象，對(duì)針刺取效都有一定的影響。因此，適當(dāng)延長觀察期，對(duì)針刺整個(gè)作用過程進(jìn)行縱向研究，有利于制定更加合理、有效的治療方案。但由于本次納入文獻(xiàn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，且符合循證醫(yī)學(xué)要求的多中心、大樣本、高水平的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）較少，對(duì)所得結(jié)論的可信度略有影響，日后需要進(jìn)行更多RCT對(duì)針刺治療面肌痙攣留針時(shí)間與療效的相關(guān)性進(jìn)行更深入的探究。