施冬青 萬朝霞 陳冬梅 唐 艷

（南通市中醫(yī)院，江蘇南通226000）

研究表明，排卵障礙性不孕癥約占不孕人群的20%～40%[1]，主要表現(xiàn)為卵子發(fā)育成熟障礙及卵子排出障礙2種類型。排卵障礙除引起女性不孕外，還可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、肥胖、多毛等癥狀。另外，如果長(zhǎng)期不排卵，亦可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生而無周期性的孕激素對(duì)抗作用，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、乳腺腫瘤、心腦血管疾病等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與下丘腦-垂體-卵巢軸以及與下丘腦有關(guān)的內(nèi)分泌腺體間正常調(diào)節(jié)失衡、羥基脲的抑制作用等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為排卵障礙多與精神抑郁或焦躁不安有關(guān)，故治療多以補(bǔ)腎疏肝為主。近年來，筆者采用補(bǔ)腎疏肝法，選用江蘇省中醫(yī)院施艷秋主任臨床經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎疏肝方治療排卵障礙性不孕癥患者20例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年6月期間于我院婦科門診就診且診斷為腎虛肝郁證的排卵障礙性不孕患者，共40例，隨機(jī)分為2組。治療組20例：年齡20～41歲，平均年齡28.5歲；病程2～15年，平均病程4.3年。對(duì)照組20例：年齡22～43歲，平均年齡29.0歲；病程1.5～16年，平均病程4.6年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 不孕癥參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》制定：凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者。無排卵診斷采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第3屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]中無排卵的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中相關(guān)條目制定腎虛肝郁證候標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）月經(jīng)后期、量少或閉經(jīng)，不孕，或僅有月經(jīng)不調(diào)，腰膝酸軟；（2）精神抑郁或煩躁易怒。次癥：經(jīng)前乳房作脹，或經(jīng)行少腹脹痛。舌脈：舌質(zhì)黯、苔薄白或白厚，脈沉細(xì)或弦，尺脈弱。凡具備主癥或具備主癥中的第1項(xiàng)加次癥結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和無排卵診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)腎虛肝郁證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在20～45歲；（4）簽署知情同意書，愿意接受臨床試驗(yàn)觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）生殖道畸形，先天性腺發(fā)育不全及子宮性閉經(jīng)等器質(zhì)性病變；（2）卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素性閉經(jīng)、高泌乳素綜合征；（3）腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；（4）半年內(nèi)用過激素治療者；（5）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；（6）配偶生殖系統(tǒng)異常或精液異常，或女性輸卵管阻塞導(dǎo)致的不孕患者；（7）未按規(guī)定用藥而無法判斷療效者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予枸櫞酸氯米芬口服治療。從月經(jīng)周期第5天開始服藥，50 mg，每日1次，連服5d；從第2個(gè)月經(jīng)周期第5天開始繼續(xù)服藥，治療2個(gè)月經(jīng)周期無排卵者，則在第3個(gè)周期增加劑量至100 mg，每日1次，連服5 d。共服用3個(gè)月經(jīng)周期。治療期間妊娠者停藥。

2.2 治療組 給予中藥補(bǔ)腎疏肝方口服治療。藥物組成：丹參10 g，丹皮10 g，白芍10 g，川續(xù)斷10 g，杜仲10 g，淮山藥10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，柴胡3 g，香附10 g。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。自月經(jīng)第5天開始服用，根據(jù)排卵監(jiān)測(cè)結(jié)果，若有排卵，B超監(jiān)測(cè)卵泡排出后去丹參、丹皮、當(dāng)歸，加紫石英15 g、淫羊藿10 g。連服12～14劑，至月經(jīng)來潮或妊娠時(shí)止。

2組療程均為3個(gè)月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 基礎(chǔ)體溫（BBT） 2組均于每天保持充足睡眠（不少于6 h），清晨醒后，不做任何活動(dòng)時(shí)，將體溫表放于舌下，測(cè)口腔溫度5 min，每天測(cè)量時(shí)間基本固定，前后誤差不超過半小時(shí)。

3.1.2 B超檢查項(xiàng)目 2組均自月經(jīng)第10天開始，經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)卵泡大小、子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度，隔日B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵狀況及子宮內(nèi)膜厚度（Em）1次，直至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)15 mm，則每日監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)最大卵泡平均直徑（FD）≥18 mm時(shí)，測(cè)量排卵期子宮內(nèi)膜厚度及記錄子宮內(nèi)膜分型，對(duì)于無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育者，則測(cè)量月經(jīng)周期第14天的子宮內(nèi)膜厚度及記錄子宮內(nèi)膜分型。

3.1.3 基礎(chǔ)性激素指標(biāo) 2組均于月經(jīng)來潮第3天早晨空腹抽血測(cè)定基礎(chǔ)性激素，包含卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇 （E2）、孕酮（P）及睪酮（T）。

3.1.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 2組均于卵泡直徑≥18mm時(shí)測(cè)量卵巢動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流的PI及RI。

3.1.5 妊娠情況 每周期治療后月經(jīng)延期者，測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（HCG），判斷妊娠與否，比較2組妊娠率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（-x± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后BBT比較 治療后，2組基礎(chǔ)體溫均較治療前明顯改善（P＜0.05），而2組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。說明補(bǔ)腎疏肝方在改善基礎(chǔ)體溫方面與枸櫞酸氯米芬相似。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后BBT比較（±s） 單位：例

表1 治療組與對(duì)照組治療前后BBT比較（±s） 單位：例

組別 時(shí)間 例數(shù) BBT單相 不典型雙相 雙相治療組 治療前 20 10 8 2治療后 20 2 5 13對(duì)照組 治療前 20 11 7 2治療后 20 3 6 11

3.3.2 2組治療前后子宮內(nèi)膜情況和卵泡發(fā)育變化比較 治療后，治療組Em、最大FD均較治療前明顯改善，子宮內(nèi)膜A型比例較治療前明顯升高，且均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明補(bǔ)腎疏肝方能顯著增加子宮內(nèi)膜厚度及改善卵泡發(fā)育。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育變化比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育變化比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) E m/m m 最大F D/m m子宮內(nèi)膜形態(tài)/例A型 B型或C型治療組治療前 2 0 5.3 3±1.2 2 1 1.4 0±2.3 2 2 1 8治療后 2 0 1 0.2 3±1.4 3*△ 2 0.1 0±3.2 4*△ 1 5*△ 5*△對(duì)照組治療前 2 0 5.5 5±0.7 6 1 2.5 0±2.6 4 3 1 7治療后 2 0 6.4 2±1.3 3 1 3.3 3±2.7 2 4 1 6

3.3.3 2組治療前后性激素水平比較 治療后，2組FSH含量均較治療前顯著降低，LH及E2含量升高（P均＜0.05），且治療組E2含量明顯高于對(duì)照組。說明補(bǔ)腎疏肝方能通過降低FSH含量，升高LH及E2含量顯著改善性激素水平。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后性激素水平比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后性激素水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) F S H/（m I U/m L）L H/（m I U/m L）E 2/（p g/m L）P/（n g/m L）T/（n g/m L）治療前 2 0 1 2.3 2±3.4 5 5.6 2±4.3 3 4 5.2 1±3 6.1 1 0.5 8±0.1 1 0.5 6±0.2 3治療后 2 0 8.7 7±3.3 5* 9.3 5±4.2 1* 9 6.3 3±2 5.6 2*△ 0.9 2±0.3 4 0.5 0±0.2 1對(duì)照組 治療前 2 0 1 0.6 5±4.1 1 6.4 5±2.8 2 3 7.3 4±3 1.2 1 0.6 3±0.3 1 0.6 2±0.3 1治療后 2 0 7.9 1±4.2 0* 8.9 3±4.2 3* 5 3.4 4±2 3.4 5* 0.8 1±0.3 5 0.5 5±0.3 4治療組

3.3.4 2組治療前后卵巢子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 治療組治療后左卵巢、右卵巢PI、RI均較治療前明顯改善（P均＜0.05），且顯著優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）。說明補(bǔ)腎疏肝方具有促進(jìn)卵巢血管擴(kuò)張，降低血管阻力指數(shù)，改善卵巢供血的顯著效果。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后卵巢及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后卵巢及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 左卵巢動(dòng)脈 右卵巢動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈PI RI PI RI PI RI治療組 治療前 20 1.23±0.21 0.72±0.11 1.24±0.19 0.75±0.12 1.15±0.20 0.70±0.11治療后 20 0.94±0.18*△ 0.58±0.12*△ 0.92±0.20*△ 0.56±0.11*△ 1.14±0.19 0.69±0.10對(duì)照組 治療前 20 1.19±0.14 0.76±0.13 1.22±0.17 0.77±0.10 1.20±0.21 0.71±0.12治療后 20 1.20±0.21 0.74±0.12 1.21±0.18 0.75±0.11 1.18±0.20 0.70±0.11

3.3.5 2組妊娠率及流產(chǎn)率比較 2組治療后妊娠率相似，而治療組流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明補(bǔ)腎疏肝方可顯著減少孕婦流產(chǎn)率。見表5。

表5 治療組與對(duì)照組治療后妊娠率及流產(chǎn)率比較 單位：例

4 討論

成熟卵子經(jīng)過卵泡孕育分泌的過程稱為排卵。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙與下丘腦-垂體-卵巢軸以及下丘腦有關(guān)的內(nèi)分泌腺體間的正常調(diào)節(jié)失衡有關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、卵泡閉鎖、卵泡未破裂黃素化或雖排卵但黃體功能不足而引起不孕[5-6]。同時(shí)，由于羥基脲的抑制作用，可能影響卵巢子宮的血液流變學(xué)，減少了血液循環(huán)輸送到子宮[7]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，卵子是生殖之精，藏之于腎，腎精充盛是卵子發(fā)育成熟的前提，而卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動(dòng)、肝之疏泄及沖任氣血調(diào)暢，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均會(huì)導(dǎo)致排卵障礙，從而導(dǎo)致不孕。在卵子發(fā)育及排出過程中，只有肝腎功能協(xié)調(diào)配合，才能月潮有時(shí)、排卵有序、陰陽合和[8]。故筆者治療本病以補(bǔ)腎疏肝中藥為基本方。方中丹參、丹皮活血化瘀，白芍滋腎柔肝、通順血脈，川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、調(diào)血脈，淮山藥、山萸肉、杜仲補(bǔ)腎陰，菟絲子補(bǔ)益肝腎，茯苓健脾益氣，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)精血以陽中求陰，陳皮、柴胡、香附疏肝理氣調(diào)經(jīng)，紫石英、淫羊藿補(bǔ)腎助陽。全方共奏補(bǔ)腎益精、疏肝理氣之功效。

綜上所述，補(bǔ)腎疏肝方在提高妊娠率方面與枸櫞酸氯米芬相當(dāng)，但在減少流產(chǎn)發(fā)生率及增加子宮內(nèi)膜厚度、改善卵泡發(fā)育方面療效明顯優(yōu)于枸櫞酸氯米芬，且能降低卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)，提示補(bǔ)腎疏肝方治療排卵障礙性不孕癥療效顯著，具有促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善性激素水平及改善卵巢動(dòng)脈血流、維持妊娠的良好作用，值得臨床推廣。