陳 波 肖 斌 許 欽 林維凱 王施瑋 陳騰飛 李世琪

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350001）

腹腔高壓（intra-abdominal hypressure，IAH）和腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）常并發(fā)于多種內(nèi)外科重癥疾病。據(jù)報道，正常人體腹腔內(nèi)壓（IAP）為（9.8±4.7）mm Hg，IAH臨床發(fā)生率約為58.8%，其中內(nèi)科病人IAH發(fā)生率為54.4%，外科病人則高達(dá)65%，另有8.2%的患者隨著病情發(fā)展進(jìn)展為ACS[1]。IAH/ACS臨床表現(xiàn)隱匿，易誘發(fā)多種器官功能障礙，成為影響患者預(yù)后的重要因素。早期干預(yù)對于疾病的發(fā)生發(fā)展及治療具有重要意義，目前西醫(yī)治療以開腹減壓及內(nèi)科禁食、導(dǎo)泄、灌腸為主，雖取得了一定的臨床療效，但病死率仍高。前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，IAH/ACS患者病因多為術(shù)后耗氣傷血、正氣耗損、禁食中氣虧虛等，雖表現(xiàn)為一派陽明腑實等實象，其病性多屬虛實夾雜。因此，課題組考慮可使用攻補(bǔ)兼施法為治療大法，選用黃龍湯[2]。黃龍湯始記于《傷寒六書》，取龍能興云致雨以潤燥土之義，方中用大承氣急下，又用參、歸、草、棗以扶正，共成邪正合治之方，主治陽明腑實兼氣血不足之證。本研究擬在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用中藥黃龍湯加減治療IAH/ACS，觀察中藥對降低腹腔內(nèi)壓，改善臨床癥狀的作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科、脾胃病科、普外科病區(qū)2017年5月至2019年5月確診為IAH/ACS的患者60例，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組1例因腹腔壓力持續(xù)升高行腹腔開放手術(shù)，1例治療未滿7 d死亡。對照組有3例治療未滿7 d，其中1例自動出院，2例7 d內(nèi)死亡，另有1例腹腔感染行腹腔置管沖洗引流，1例頑固性腹腔高壓行腹腔開放。最終治療組完成28例，對照組完成25例。治療組男15例，女13例；平均年齡（50.54±13.00）歲；平均病程（14.61±5.71）d；平 均IAP（16.11±3.39）mm Hg；其中IAH 25例，ACS 3例。對照組男16例，女9例；平均年齡（52.16±12.52）歲；平均病程（17.12±6.71）d；平 均IAP（16.11±3.39）mm Hg；其 中IAH 20例，ACS 5例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3]中的標(biāo)準(zhǔn)。IAH：每4～6 h測 量1次IAP，連 續(xù)3次IAP＞12 mm Hg，每1～6 h測量1次腹腔灌注壓（APP），連 續(xù)2次APP＜60 mm Hg。ACS：每1～6 h測 量1次IAP，連續(xù)3次IAP＞20 mm Hg或APP＜60 mm Hg，且 并 發(fā)與IAH有關(guān)的單一或多器官系統(tǒng)衰竭。APP=平均動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）-IAP。IAH分 級：Ⅰ 級，IAP為12～15 mm Hg；Ⅱ 級，IAP為16～20 mm Hg；Ⅲ級，IAP為21～25 mm Hg；Ⅳ級，IAP＞25 mm Hg。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 以朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于“陽明腑實證”[4]196及“氣血兩虛證”[4]166診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合李冀主編的《方劑學(xué)》[2]中關(guān)于“黃龍湯”主治病證的相關(guān)表現(xiàn)，擬定了“陽明腑實兼氣血不足”證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）脘腹脹滿疼痛；（2）大便秘結(jié)；（3）大便溏滯不爽或下利清水；（4）舌苔厚膩、焦黃或焦黑。次癥：（1）神疲乏力；（2）少氣懶言；（3）面色淡白無華；（4）脈細(xì)弱無力。具備上述主癥中的2項加次癥1項即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70歲；符合西醫(yī)IAH/ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)陽明腑實兼氣血不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加本研究項目并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血功能不全者及消化道穿孔、消化道術(shù)后、機(jī)械性腸梗阻等不適合口服藥物者；有骨盆骨折、血尿、神經(jīng)源性膀胱、膀胱外傷等腹內(nèi)壓測量禁忌癥者；已知對本研究藥物成分過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 腹腔壓力持續(xù)升高，行外科開放手術(shù)及穿刺置管等有創(chuàng)減壓方式者；治療未滿7 d者。

2 治療方法

2.1 對照組 予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓、調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓、預(yù)防及治療性抗感染、抑酸保胃、促胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療及處理。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥湯劑黃龍湯加減鼻飼?；痉剑捍簏S9 g（后下），芒硝6 g，枳實9 g，厚樸12 g，甘草3 g，黨參30 g，當(dāng)歸12 g，桔梗3 g，大棗6 g，生姜6 g。中藥均由本院煎藥機(jī)代煎，每日2劑，早晚各1劑，濃煎100 mL，抽凈胃液后緩慢鼻飼，鼻飼后予夾閉胃腸減壓管1 h。中藥鼻飼療程為7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腹腔內(nèi)壓 患者入組后予每6 h測腹腔內(nèi)壓1次。測試方法：患者取平臥位，使用Foley導(dǎo)尿管在無菌條件下留置尿管，排空尿液后并夾閉尿袋，將25 mL無菌生理鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入膀胱，打開測壓管與尿管相通，以腋中線恥骨聯(lián)合水平為0點，平靜呼吸后于呼氣末讀取膀胱內(nèi)壓值。

3.1.2 急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分 治療期間每24 h由同一位醫(yī)師記錄臨床數(shù)據(jù)并行APACHEⅡ評分，最終統(tǒng)計2組患者治療前與治療7 d后的分值。APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為3項之和，理論最高分71分，分值越高病情越重。

3.1.3 病死率 隨訪30 d，統(tǒng)計2組患者病死率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、四格表確切概率及Radit檢驗，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后腹腔內(nèi)壓變化 2組患者初始腹腔壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療第2天2組患者腹腔內(nèi)壓較前輕度升高，對照組升高明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第3天后2組腹腔內(nèi)壓開始下降，治療組下降更明顯（P＜0.05）。見圖1、表1。

圖1 治療組與對照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓變化情況

3.3.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 治療后治療組患者APACHEⅡ評分較治療前明顯降低，治療組下降更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.3 2組病死率比較 隨訪30 d，治療組死亡2例（死亡率7.14%），對照組死亡3例（死亡率12.00%）。2組死亡率比較，經(jīng)卡方檢驗，P＝0.58，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

人體腹腔內(nèi)壓相對穩(wěn)定，臨床多種疾病會表現(xiàn)出腹腔內(nèi)壓上升，誘發(fā)IAH/ACS，如嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、腹腔感染、膿毒癥、急性胰腺炎、大面積燒傷、大量腹水等[5-6]，且其發(fā)病隱匿，臨床醫(yī)生易忽略腹腔壓力升高并發(fā)的一系列病理生理改變。腹腔高壓的持續(xù)進(jìn)展會導(dǎo)致腹腔臟器缺血缺氧、腸道菌群移位、全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，同時腹內(nèi)壓間接影響胸腔內(nèi)壓及整體呼吸循環(huán)，引起多器官功能障礙[7-11]。因此，臨床早期治療減輕腹腔內(nèi)壓顯得尤為重要，腹腔壓力的下降，有利于恢復(fù)臟器血供，減輕全身炎癥反應(yīng)，實現(xiàn)器官功能保護(hù)，從而改善患者預(yù)后。本研究亦發(fā)現(xiàn)，危重患者常伴有腹腔壓力的升高，經(jīng)積極減壓治療后，隨著患者腹腔壓力的下降，患者危重APACHEⅡ評分較前下降。

表1 治療組與對照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓比較（±s） 單位：mm Hg

表1 治療組與對照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓比較（±s） 單位：mm Hg

注： 治療組治療第7天與治療第1天比較，Z=-4.632，P=0.000；對照組治療第7天與治療第1天比較，t=5.456，P=0.000。

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組 2 8 1 6.1 1±3.3 9 1 6.3 6±5.0 8 1 4.2 9±4.0 4 1 1.3 6±2.9 6 1 0.4 3±3.3 9 9.8 9±3.5 1 8.6 8±2.6 9對照組 2 5 1 5.3 6±3.2 1 7.4 8±3.6 3 1 6.4 0±2.9 7 1 5.7 6±2.5 8 1 4.0 8±3.6 3 1 3.0 4±4.0 5 1 1.2±2.7 5 Z/t值 Z=-0.8 9 8 Z=-0.6 9 2 Z=-2.3 3 Z=-4.8 7 2 t =-3.7 8 6 t =-3.0 3 2 t =-2.8 5 8 P值 0.3 6 9 0.4 8 9 0.0 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 6

表2 治療組與對照組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（±s） 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值治療組 28 11.96±4.99 7.57±2.47 4.178 0.000對照組 25 10.60±3.92 9.24±3.11 1.359 0.180 t值 1.099 -2.17 P值 0.277 0.035

目前，外科開腹減壓是治療ACS的有效手段[12]，能快速減輕IAP，增加腹腔容量和順應(yīng)性，但早期開腹手術(shù)不僅增加了腹腔感染的機(jī)會，且腸管、內(nèi)臟長時間暴露使內(nèi)臟水腫，IAP進(jìn)一步增高。因此，臨床十分重視非手術(shù)治療降低腹內(nèi)壓。西醫(yī)在此方面主要采取禁食、胃腸減壓、灌腸導(dǎo)瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎癥因子、控制輸液量、營養(yǎng)支持等方法。中醫(yī)采用通里攻下法，在降低腹腔毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)腸蠕動、減輕腸麻痹及預(yù)防菌群移位等方面具有獨特的作用，同時藥物毒副作用小，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥，可提高臨床療效[13-16]。我們發(fā)現(xiàn)IAH/ACS患者并發(fā)多臟器功能障礙，常伴大量液體丟失、內(nèi)環(huán)境失衡、免疫營養(yǎng)低下，病性多屬虛實夾雜，一味采取攻里通下法雖可起到短期清除腸內(nèi)容物、促進(jìn)腸蠕動的作用，但伴隨的體液丟失、電解質(zhì)紊亂及免疫營養(yǎng)受損，可進(jìn)一步誘發(fā)有效循環(huán)灌注不足、內(nèi)環(huán)境失衡等，再次加重胃腸功能紊亂，影響腹腔內(nèi)壓并導(dǎo)致菌群移位誘發(fā)感染等不良反應(yīng)，不利于患者的早期恢復(fù)。為此，我們考慮使用攻補(bǔ)兼施的黃龍湯應(yīng)對陽明腑實兼氣血不足的IAH/ACS患者。黃龍湯寓龍能興云致雨以通腑行舟之義，具有攻下熱結(jié)、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功，治療IAH/ACS患者，既可蕩滌腸胃，又可固護(hù)正氣。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，我們推測黃龍湯在清除胃腸內(nèi)容物的同時，能減少腸道菌群移位，提高腹壁順應(yīng)性，抑制過度的炎癥反應(yīng)，糾正毛細(xì)血管滲漏及維持液體平衡，因此在治療IAH/ACS中發(fā)揮出較好的作用。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥黃龍湯加減治療IAH/ACS患者，可明顯降低腹腔內(nèi)壓和APACHEⅡ評分，也提示了降低腹腔內(nèi)壓可以緩解患者病情，改善預(yù)后。下一步擬擴(kuò)大樣本量，并探索黃龍湯在保護(hù)胃腸黏膜、減少腸壁滲出及改善器官功能等方面多靶點的機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。