河南省駐馬店市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(河南 駐馬店 463200)

楊光華

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial carcinoma，EC)是常見的婦科惡性腫瘤之一，隨著人均壽命的延長、肥胖率升高，EC發(fā)病率呈逐年上升趨勢，上海、北京等地區(qū)的EC發(fā)病率甚至超越宮頸癌，居?jì)D科惡性腫瘤之首[1]。EC的治療以手術(shù)為主，但術(shù)式選擇受術(shù)前分期直接影響，EC臨床分期涉及多個(gè)方面，包括組織病理學(xué)，腫瘤分化程度、子宮肌層受浸潤深度、是否累及宮頸間質(zhì)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，診斷性刮宮雖可在一定程度了解病理類型、分化程度，但子宮肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)受累程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況卻只能依賴影像學(xué)評估[2-3]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，高場強(qiáng)MRI高梯度場性能、線圈技術(shù)在既往低場強(qiáng)MRI基礎(chǔ)上得以進(jìn)一步提升，有望在腫瘤疾病術(shù)前分期中提供更精確、更多的影像學(xué)依據(jù)[4-5]。本研究擬對60例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前高場強(qiáng)MRI資料進(jìn)行回顧性分析，并于術(shù)后病理對照，旨在為進(jìn)一步完善及精確子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期方式提供思路，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年1月～2018年8月在我院行外科手術(shù)治療的60例子宮內(nèi)膜癌患者，均有完整術(shù)前高場強(qiáng)MRI影像資料，年齡39～65歲，平均(50.33±6.17)歲，32例為已絕經(jīng)婦女，術(shù)前診斷性刮宮明確50例子宮內(nèi)膜樣腺癌，6例透明細(xì)胞癌，4例漿液性乳頭狀腺癌；高分化19例，中分化35例，低分化6例；所納入患者均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)設(shè)備及檢查前準(zhǔn)確：高場強(qiáng)MRI設(shè)備為Siemens 3.0T MR掃描設(shè)備(信號：MAGETOM Skyra)，配備8通道表面相控陣線圈，對比劑為馬根維顯，劑量0.1 mmol/Kg。檢查前24h內(nèi)均改為半流質(zhì)食物，檢查前禁食4h，且所有患者在檢查前均給予胃腸蠕動(dòng)抑制劑，保持膀胱適度充盈，并需確保無避孕環(huán)等金屬或磁性物品。(2)檢查參數(shù)：仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為恥骨聯(lián)合值髂骨上棘，分別行常規(guī)Sag T2FS Dixion(TR4500，TE88ms，寬帶260Hz/Px，F(xiàn)OV320mm×100mm，翻轉(zhuǎn)角147°，掃描時(shí)長159s，自主呼吸狀態(tài)下掃描整個(gè)盆腔組織)、Tra T2FS Dixion(TR3500，TE88 ms，寬帶260Hz/Px，F(xiàn)OV380 mm×75 mm，分辨率384×216，翻轉(zhuǎn)角147°，掃描時(shí)長135s)；行T1WI平掃、T2WI、FS T1WI掃描及增強(qiáng)掃描(TR96.7，TE20ms，寬帶186kHz，F(xiàn)OV380mm×81.3mm，分辨率384×281，翻轉(zhuǎn)角130°，掃描時(shí)長121s)，層厚5mm，層間距1mm；DWI掃描(TR5200，TE 66ms，寬帶1628kHz，F(xiàn)OV380 mm×78.1mm，分辨率192×113，b值0/800m2，時(shí)長47s)

1.3 高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果分析由兩位以上高年資MRI影像學(xué)醫(yī)師評分，參照FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)[6]采用雙盲法閱片，對患者進(jìn)行分期，取統(tǒng)一意見為最終分期結(jié)果，若意見不同，則可由上級高年資醫(yī)師共同參與商討后給出診斷結(jié)果。

1.4 子宮內(nèi)膜癌FIGO分期標(biāo)準(zhǔn) (1)子宮內(nèi)膜癌MRI分期標(biāo)準(zhǔn)：參照FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期：T2WI上結(jié)合帶不完全中斷，DWI高信號，DCE可見內(nèi)膜強(qiáng)化帶連續(xù)或T2WI結(jié)合帶中斷低信號，DWI高信號，增強(qiáng)掃描可見內(nèi)膜不連續(xù)強(qiáng)化，表現(xiàn)為局部中斷，肌層浸潤深度不足1/2；ⅠB期：T2WI上結(jié)合帶全部中斷，未見低信號，DWI高信號，可見子宮肌層厚度變薄，肌層浸潤深度大于1/2；Ⅱ期：表現(xiàn)出宮頸受累跡象，T2WI上未見宮頸間質(zhì)低信號，病灶有宮頸管內(nèi)突出現(xiàn)象，并未侵犯宮頸間質(zhì)；ⅢA期：有漿膜層和(或)附件受累跡象，子宮漿膜層非連續(xù)性低信號，輸卵管及卵巢表現(xiàn)為結(jié)節(jié)信號；ⅢB期：伴陰道或(和)宮旁受累跡象，MRI可見陰道穹隆受累；ⅢC期：MRI可見盆腔、腹主動(dòng)脈旁有短軸徑＞1 mm的淋巴結(jié)，且信號不均勻；Ⅳ期：直腸、膀胱存不連續(xù)中斷的信號。(2)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)：參照FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期：病灶僅分布于子宮體，若腫瘤僅分布于子宮內(nèi)膜或僅有一半以下深度的肌層浸潤則為ⅠA期，反之為ⅠB期；Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸，但未見子宮體外延伸，宮頸受腫塊影響可見宮頸管擴(kuò)張；ⅢA期：腫瘤累及漿膜層或附件，也可同時(shí)累及漿膜層及附件；ⅢB期：陰道或?qū)m旁受侵，也可表現(xiàn)為陰道及宮旁同時(shí)受累；ⅢC期：腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可表現(xiàn)為同時(shí)受累；Ⅳ期：直腸、膀胱及其他遠(yuǎn)處器官受侵犯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用kappa一致性檢驗(yàn)術(shù)前高場強(qiáng)MRI分期結(jié)果與術(shù)后手術(shù)病理結(jié)果的一致性，kappa＜0.4為一致性較差，0.4～0.75提示一致性良好。

2 結(jié) 果

2.1 60例子宮內(nèi)膜患者術(shù)前高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果 60例子宮內(nèi)膜癌患者中，ⅠA期34例；ⅠB期10例；Ⅱ期9例；3例ⅢA期1例；ⅢC期6例。

2.2 60例子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)分期結(jié)果 60例患者均行腹水細(xì)胞學(xué)檢查，34例為腹腔鏡手術(shù)，26例為經(jīng)腹手術(shù)，參照術(shù)中冰凍病理結(jié)果及FIGO手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期35例；ⅠB期8例；Ⅱ期10例；ⅢA期2例；ⅢC期5例。

表1 60例子宮內(nèi)膜癌患者高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照

表2 60例子宮內(nèi)膜癌患者高場強(qiáng)MRI診斷價(jià)值

2.3 例子宮內(nèi)膜癌患者高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照 與手術(shù)病理對照，高場強(qiáng)MRI用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的平均敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性及陰性預(yù)測值分別為69.64%、96.34%、91.33%、76.54%、93.06%，kappa 0.643，提示一致性良好，見表1-2。

2.4 高場強(qiáng)MRI影像資料(1)病例1：年齡41歲，術(shù)前高場強(qiáng)MRI診斷為ⅠA期，可見子宮宮體增大，子宮內(nèi)膜增厚且不均勻，內(nèi)膜下強(qiáng)化帶雖中斷，但結(jié)合帶暗區(qū)尚完整，內(nèi)膜與肌層交界處不規(guī)則，肌層浸潤深度＜1/2(圖1 T2WI；圖2 DWI)。(2)病例2：年齡45歲，術(shù)前高場強(qiáng)MRI診斷為ⅠB期，MRI可見結(jié)合帶局部全程中斷，肌層浸潤深度＞1/2(圖3 T2WI；圖4 DWI)。(3)病例3：年齡51歲，術(shù)前高場強(qiáng)MRI診斷為Ⅱ期，MRI T2WI矢狀位顯示子宮下段信號不均性增高，累及宮頸，伴宮頸間質(zhì)受累(圖5 T2WI；圖6 DWI)。(4)病例4：年齡49歲，術(shù)前高場強(qiáng)MRI診斷為ⅢC期，T2WI(圖7)軸位圖像顯示子宮腔內(nèi)稍高信號團(tuán)塊，DWI(圖8)病變呈高信號，左側(cè)盆壁(箭號)可見短軸徑線＞1cm的淋巴結(jié)，提示伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1-2 高場強(qiáng)MRIⅠA期影像-肌層浸潤征像；圖3-4 高場強(qiáng)MRIⅠB期影像-肌層浸潤征像；圖5-6 高場強(qiáng)MRIⅡ期影像-宮頸間質(zhì)浸潤征像；圖7-8 高場強(qiáng)MRI ⅢC期影像-左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期不僅與組織學(xué)分型、病理分級相關(guān)，肌層及宮頸受累情況、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等亦是臨床分期的重要指標(biāo)，并需依靠影像學(xué)(如經(jīng)陰道超聲、CT、MRI等)檢查，其中經(jīng)陰道超聲作為評價(jià)絕經(jīng)后出血的一線診斷方式，但其受手操作者手法、技術(shù)、患者腹壁脂肪厚度及腸氣等影響，不具客觀優(yōu)勢，且難以對內(nèi)膜病變的良惡性進(jìn)行鑒別；CT則存在軟組織分辨率不佳的局限性[7-8]。而較1.5T低場強(qiáng)MRI，3.0T高場強(qiáng)MRI信噪比及分辨率有明顯上升，基于理論角度，3.0T高場強(qiáng)MRI在微小病灶的檢查上有突出優(yōu)勢，對子宮內(nèi)層次結(jié)構(gòu)有更清晰顯像，加之其磁敏感度及化學(xué)位移分辨率的上升，也在低場強(qiáng)MRI基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升了設(shè)備對組織代謝及功能的檢測效能；同時(shí)，Segment special也極大提升了壓脂效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)病理對照，高場強(qiáng)MRI用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的平均敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性及陰性預(yù)測值分別為69.64%、96.34%、91.33%、76.54%、93.06%，提示高場強(qiáng)MRI應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期上特異度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值較高、與手術(shù)病理結(jié)果的一致性良好，這與邵志萍等[11]的報(bào)道結(jié)論相符。究其原因，高場強(qiáng)MRI不僅可對病灶位置、大小、范圍及形態(tài)進(jìn)行清晰現(xiàn)象，對子宮內(nèi)膜肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也可較清楚顯示；如子宮肌層浸潤深度作為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的重要參考指標(biāo)，應(yīng)用DWI原理，可有效規(guī)避合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉患者行MRI檢查時(shí)出現(xiàn)的結(jié)合帶缺失現(xiàn)象，通過水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)表達(dá)宮頸形態(tài)學(xué)及生理學(xué)改變，從而表現(xiàn)DWI高信號這一特征性影像，但伴隨正常組織與腫瘤對比增強(qiáng)，信噪比、病變邊緣等的解剖細(xì)節(jié)也降低；但高場強(qiáng)MRI則提升了信噪比，進(jìn)一步提升MRI對子宮內(nèi)膜肌層浸潤深度的評價(jià)[12-13]價(jià)值；而累及宮頸間質(zhì)，則在MRI上表現(xiàn)為T2WI宮頸低信號消失，對漿膜層、輸卵管、卵巢、陰道受累情況均可見清晰信號表達(dá)。但高場強(qiáng)MRI也有一定局限性，如部分累及宮頸間質(zhì)患者，若病變部位處于子宮體下段，接近宮頸內(nèi)口時(shí)，難以鑒別腫瘤原發(fā)灶是源于宮頸還是子宮內(nèi)膜；同時(shí)，高場強(qiáng)MRI在診斷ⅠB期時(shí)，與手術(shù)病理對照其一致性不佳，出現(xiàn)3例誤診，分析或與此3例患者瘤體直徑過大，呈息肉樣生長有關(guān)，其中1例合并子宮肌瘤患者因子宮體結(jié)合帶受壓變薄，有結(jié)合帶缺失表達(dá)，導(dǎo)致高場強(qiáng)MRI診斷[14-15]偏差。鑒于本研究所納入患者中Ⅲ期、Ⅳ期病例數(shù)較少，無ⅢB期、Ⅳ期病例，高場強(qiáng)MRI用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的價(jià)值仍有待大樣本深入探究。

綜上所述，高場強(qiáng)MRI用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期具一定臨床價(jià)值，與術(shù)后病理有良好的一致性，可減少假陽性、假陰性的發(fā)生，或?yàn)橹委煼桨傅闹贫ㄌ峁└嘤跋駥W(xué)依據(jù)。